Revista de Ciencias de
la
Salud
QhaliKay. Revista de Ciencias de la Salud. 2019; 3 (2): 13-17
ISSN: 2588-0608
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Fiebre reumática, errores diagnósticos comunes y retraso del
tratamiento: a propósito de un caso
Rheumatic fever, common diagnostic errors and delay of treatment:
about a case
Diana Victoria Moreira Vera*, David Ramón Cedeño Vélez, Egny María Mendoza
Guillem
Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo,
Ecuador.
*divimv22@gmail.com
Caso clínico
Recibido: 13-11-2018
Aceptado: 08-03-2019
Resumen
La fiebre reumática es la secuela más común por amigdalitis debida al estreptococo β-
hemolítico del grupo A, siendo la causa más frecuente de valvulopatía adquirida en niños.
Se presenta el caso de una niña de 10 años de edad que acudió a emergencias debido a
artralgia en rodillas, piernas y tobillos, de ocho días de evolución alternando su intensidad
48 horas en cada articulación y fiebre de 39ºC. Antecedentes de faringoamigdalitis a
repetición desde los dos años con sugerencia de amigdalectomía. Se observaron valores
de antiestreptolisina positivos. Se encontró artritis como criterio mayor y la fiebre junto con
los valores de la antiestreptolisina como criterios menores, además de los antecedentes de
amigdalitis a repetición. Su relevancia recae en el abordaje variado que recibió la paciente
y la duda diagnóstica de la enfermedad.
Palabras clave: Fiebre reumática, poliartritis, faringitis, criterios de Jones.
Abstract
Rheumatic fever is the most common sequel due to tonsillitis caused by the group A β-
hemolytic streptococci, being the most frequent reason of acquired valvulopathy in children.
The case of a 10-year-old girl who went to the emergency room due to arthralgia in the
knees, legs and ankles of eight days of evolution - alternating its intensity 48 hours in each
joint - and fever of 39 ºC is presented. History of pharyngotonsillitis repeated since two
years-old with suggestion of tonsillectomy. Anti streptolysin values were positive. Arthritis
was found as major criterion and fever along with anti streptolysin values as minor criteria,
in addition to the history of recurrent tonsillitis. Its relevance lies in the varied approach that
the patient received and the diagnostic doubt of the disease.
Keywords: Rheumatic fever, polyarthritis, pharyngitis, Jones criteria.
Introducción
Desde que Rebecca Lancefield desarrollara su sistema de clasificación serológica para las
bacterias del género Streptococcus
1
hasta la actualidad, estos microorganismos han
significado para la humanidad numerosas complicaciones en la salud pública. Entre estas,
la más común es la fiebre reumática, después de una afectación de las vías respiratorias
superiores por el Streptococcus pyogenes, ocurriendo comúnmente en el 20 % de los
adultos
2
que padecieron una faringoamigdalitis sin tratamiento adecuado.
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La fiebre reumática afecta principalmente a los países en vías de desarrollo, a niños de 5 a
15 años, con una media de 10 años, que viven en condiciones de pobreza máxima sin
prevención primaria alguna, siendo la cardiopatía reumática el 2 % de las causas de
defunción en el mundo
3
.
En el Ecuador, de acuerdo a los datos estadísticos del Ministerio de Salud Pública
4
, durante
2016, se registraron 2 183 casos de fiebre reumática, con predominio del sexo femenino;
de los cuales, 541 correspondieron a la provincia de Manabí, con 128 casos en la ciudad
de Portoviejo. Sin embargo, incluso con estadísticas lo suficientemente prevalentes, son
pocos los artículos de revisión sobre la misma
5-7
.
Esta se origina como una complicación después de dos a tres semanas de una infección
estreptocócica del grupo A, presentándose exclusivamente después de una
faringoamigdalitis. Las razones de su etiopatogenia recaen en una teoría de base
inmunológica
8
, por el mimetismo de la proteína de membrana M del estreptococo que
simula a proteínas del organismo humano, por lo que, al estimular macrófagos e
inmunoglobulinas, lesiona órganos claves como corazón, cerebro, articulaciones y tejido
conjuntivo.
De aquí que, Jones en 1944, promulgara criterios para diagnosticar con certeza esta
enfermedad inflamatoria
9
. Debido a los órganos que afectaba, dentro de los criterios
mayores se incluía a la poliartritis, la carditis, la corea de Sydenham, la presencia de
nódulos subcutáneos y eritema marginado y, dentro de los criterios menores, se agrupaban
el haber padecido de faringoamigdalitis con valores positivos de antiestreptolisina, valores
de reactantes de fase agua elevados, fiebre mayor a 38,2ºC y alteraciones
electrocardiográficas como alargamiento del intervalo PR.
La presentación de este caso tiene el propósito de estimular la búsqueda de experiencia
clínica para la detección y manejo de la patología, considerando los errores comunes que
se cometen en dicha enfermedad debido a su baja frecuencia en la población general,
particularmente en los casos de presentación atípica. Por tanto, se hace énfasis en los
procedimientos actuales para su diagnóstico.
Caso clínico
Se presenta el caso de una paciente pediátrica de 10 años de edad que acudió a
emergencias debido a artritis en muñecas rodillas y tobillos de ocho días de evolución,
alternando su intensidad 48 horas en cada articulación y fiebre de 39ºC con antecedentes
de faringoamigdalitis a repetición desde los dos años de edad.
Se le administró penicilina benzatínica 2,4 millones por vía intramuscular, omeprazol 20 mg,
paracetamol 400 mg y ampicilina, sin presentar mejoría, por lo cual retorna a los dos días
con la misma sintomatología, a la que se añadió lesión eritematosa en tórax. Se le
administró amoxicilina más ácido clavulánico durante 7 días junto con azitromicina.
Seis días después, la artritis en la rodilla derecha se tornó incapacitante, impidiéndole la
deambulación. Se le administró prednisona 5 mg durante tres días, ibuprofeno 400 mg y
terapia de frío y calor.
A la semana siguiente, la madre decidió llevarla a otra institución médica debido a la fiebre,
la artritis y la odinofagia que presentaba la paciente, sin mejoría. Se le realizó una
amigdalectomía debido a la faringoamigdalitis a repetición. Aquí, se realizaron varios
exámenes. Los resultados de laboratorio indicaron valores de antiestreptolisina positivos,
mayores a 850 UI/ml, con cultivo normal y una marcada leucocitosis con desviación a la
izquierda.
Debido al uso excesivo de antiinflamatorios no esteroides (ibuprofeno), la poliartritis
migratoria que presentaba la paciente, se convirtió en una monoartritis con predominio en
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la rodilla derecha, por lo cual, se diagnosticó la artritis idiopática juvenil (AIJ). Sin embargo,
los dolores no cedieron con el tratamiento y la madre decidió regresar a la institución
anterior.
Fue valorada por la especialista en pediatría, quien al observar el edema y eritema en las
articulaciones inflamadas, especialmente las de las muñecas y tobillos (conjuntamente al
cuadro clínico descrito), prescribió penicilina benzatínica (Benzetacil) 1,2 millones cada 21
días por vía intramuscular, cediendo el dolor hasta la actualidad, y se recomendó la
profilaxis hasta los 18 años de edad.
De acuerdo al cuadro clínico descrito, se estableció el diagnóstico de fiebre reumática, ya
que se encontró artritis como criterio mayor y la fiebre junto con los valores de la
antiestreptolisina como criterios menores, además de los antecedentes de amigdalitis a
repetición.
Aspectos éticos
Se informó de los procedimientos a realizar y la publicación del presente caso a la madre
de la paciente, debido a la minoría de edad de la misma, otorgando su consentimiento y
colaborando con la investigación.
Discusión
Si bien la fiebre reumática ha sido definida como una reacción inflamatoria, hoy en día es
ya conceptualizada como una enfermedad inflamatoria pues posee signos y síntomas,
además de criterios para su diagnóstico
10
debida a una faringoamigdalitis por el
estreptococo β-hemolítico del grupo A, que se caracteriza por la afectación del corazón,
articulaciones, tejido conjuntivo y cerebro, siendo la causa más frecuente de valvulopatía
adquirida en niños.
Es clave entender que, dentro del diagnóstico diferencial de la fiebre reumática, se tendrá
a diversas enfermedades como el lupus eritematoso sistémico y la AIJ; es decir,
enfermedades con una base inmunitaria en su patogénesis. La paciente por la presencia
de artralgias fue diagnosticada en primera instancia con AIJ; debida a la administración
excesiva de antiinflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno, que terminaron por
convertir su poliartritis migratoria característica de la fiebre reumática en una monoartritis
que suele confundir el diagnóstico. Sin embargo, la intensidad del dolor y la manifestación
del mismo, hicieron cambiar el diagnóstico a fiebre reumática, junto con los valores de
antiestreptolisina positivos, la leucocitosis y la fiebre sumamente elevada.
El tratamiento adecuado es la administración de penicilina benzatínica a dosis de 1,2
millones, utilizándola también como profilaxis. En este caso, la paciente recibió múltiples
medicamentos desde su primera llegada a emergencias. Desde una penicilina benzatínica
en dosis excesivas de 2,4 millones que no rindió efectos, hasta varios antibióticos como
ampicilina, amoxicilina-ácido clavulánico y azitromicina, que no produjeron mejoría alguna.
Cuando se diagnosticó la fiebre reumática, fue que su madre decidió comprar la penicilina
benzatínica (Benzetacil) aparte, siendo aplicada cada 21 días, con una mejoría notable.
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Figura 1. Articulación edematizada y eritematosa. En ese momento, la artritis ya era
incapacitante. Foto: Cortesía de la madre de la paciente.
La prevención del resto de complicaciones que se pudieran presentar, pero que la paciente
aún no padece, como la carditis, corea de Sydenham, nódulos subcutáneos y eritema
marginado, es posible
11,12
. De esta manera, se sugiere la profilaxis de la paciente con
Benzetacil hasta los 18 años de edad.
Conclusiones
La fiebre reumática ha dejado de tener la importancia epidemiológica que tenía hace 50
años, pero continúa como problema de salud pública: A pesar de que no sea de interés
entre las nuevas generaciones de pediatras, es necesario conocer su importancia y
descartar la posibilidad de que un niño la padezca.
Incluso, cuando el uso de penicilina se ha extendido a lo largo del mundo, la fiebre reumática
aún es causa de morbilidad infantil sobre todo en países subdesarrollados, llegando a ser
incapacitante para el paciente si no se da un diagnóstico a tiempo.
El buen diagnóstico y tratamiento precoz son sumamente importantes para la prevención
de complicaciones y un mejor pronóstico. Si bien la fiebre reumática cursa con varios
diagnósticos diferenciales, los criterios de Jones permiten, tanto al médico general, como
al especialista capacitado, su abordaje adecuado. Un error común que se ha observado en
la práctica clínica es sobreestimar el valor de anticuerpos antiestreptolisina elevados
aislados, el cual tiene poco valor para el diagnóstico de fiebre reumática. Por tanto, el
pediatra tiene el papel cardinal en el abordaje precoz que permita la determinación de los
hallazgos clínicos y analíticos sugestivos de fiebre reumática aguda, así como en la
detección incidental de pacientes con enfermedad cardíaca reumática mediante
auscultación de soplos cardíacos. Es indispensable conocer la fisiopatología, presentación
clínica, criterios diagnósticos de fiebre reumática aguda, tratamiento adecuado de faringitis
estreptocócica y tratamiento, como prevención secundaria de fiebre reumática aguda.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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