https://revistas.utm.edu.ec/index.php/QhaliKay
Artículo original Mayo-Agosto 2020;4(2):9-15
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador 9
Efectividad del uso de la ketamina como analgesia en pacientes sometidos a cirugía de colon
Effectiveness of the use of ketamine as analgesia in patients undergoing colon surgery
Shemanet García Cid
1
Irina Veloz Gómez
2
Norys Quintana Santos
3
Alejandro Valdés Torres
4
Niury Sunderland Tallón
5
*
Resumen
El dolor postoperatorio no tratado prolonga la respuesta al stress de la cirugía y por lo tanto tiene efectos
deletéreos sobre la función cardiovascular, respiratoria, gastrointestinal, neuroendocrina, metabólica, renal
e inmunológica. Además, aumenta la morbimortalidad postoperatoria y puede causar síndromes dolorosos
postquirúrgicos persistentes. El objetivo de este trabajo fue evaluar el uso de la ketamina como analgesia
postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía de colon, ingresados en el servicio de cirugía del hospital
Morón. Se realizó un estudio cuasi experimental, en el cual la muestra quedo conformada por 49 pacientes
programados para dicho tipo de cirugía en el periodo comprendido entre enero de 2016 a enero de 2018. Los
mismos fueron divididos de forma aleatoria en dos grupos, donde al grupo experimento se le administró el
medicamento. Quedó demostrado que la administración en el postoperatorio de ketamina en infusión continua
reduce la intensidad del dolor postoperatorio, prolonga el tiempo de requerimientos de analgesia de rescate,
disminuye la cantidad de analgesia suplementaria y los efectos adversos.
Palabras clave: Analgesia postoperatoria; ketamina; dolor.
Abstract
Untreated postoperative pain prolongs the response to surgery stress and therefore has deleterious effects on
cardiovascular, respiratory, gastrointestinal, neuroendocrine, metabolic, renal and immune function. In
addition, it increases postoperative morbidity and mortality and can cause persistent postoperative pain
syndromes. The objective of this work was to evaluate the use of ketamine as postoperative analgesia in
patients undergoing colon surgery admitted to the surgery service of the Morón hospital. A quasi-experimental
study was carried out, in which the sample was made up of 49 patients scheduled for this type of surgery in
the period from January 2016 to January 2018. They were randomly divided into two groups, where the group
experiment was administered the drug. It was demonstrated that the postoperative administration of ketamine
in continuous infusion reduces the intensity of postoperative pain, prolongs the time of rescue analgesia
requirements, decreases the amount of supplementary analgesia and the adverse effects.
Keywords: Postoperative analgesia; ketamine; pain.
*Dirección para correspondencia: niury@infomed.sld.cu
Artículo recibido el 12-12-2019 Artículo aceptado el 23-04-2020 Artículo publicado el 15-05-2020
Fundada 2016 Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Manabí, Ecuador.
Introducción
Aunque existen diversas causas de dolor agudo, el dolor postoperatorio es sin duda uno de los más
frecuentes. La mayoría de los hombres son intervenidos quirúrgicamente a lo largo de su vida, y
evidencias multicéntricas reflejan que entre el 50-70 % sufren grados variables de dolor
postoperatorio, que en muchos casos es el peor que ha experimentado
1-3
. Se trata de un tipo especial
de dolor agudo de gran repercusión en el área de salud, pues afecta tanto a los pacientes quirúrgicos
que lo padecen, la familia que sufre junto al paciente, como a los médicos y personal de enfermería
que debe ejecutar las acciones médicas para su tratamiento e instituciones involucradas
4
.
1
Hospital Provincial General Docente “Roberto Rodríguez”, Morón, Ciego de Ávila, Cuba
2
Hospital Provincial General Docente “Roberto Rodríguez”, Morón, Ciego de Ávila, Cuba
3
Hospital Provincial General Docente “Roberto Rodríguez”, Morón, Ciego de Ávila, Cuba
4
Hospital Provincial General Docente “Roberto Rodríguez”, Morón, Ciego de Ávila, Cuba
5
Facultad de Ciencias Médicas Morón, Morón, Ciego de Ávila, Cuba
Efectividad del uso de la ketamina como analgesia en pacientes sometidos a cirugía de colon
García, Veloz, Quintana,Valdés, Sunderland
10 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador
Existen dos mecanismos implicados en la producción del dolor postoperatorio: el primero por una
lesión directa sobre las fibras nerviosas de las diferentes estructuras afectadas por la técnica
quirúrgica, y el segundo por la liberación de sustancias halógenas capaces de activar y sensibilizar
los nociceptores
5
.
Junto con el fenómeno de sensibilización periférica, existe también un fenómeno de sensibilización
central, que se produce en las neuronas del asta posterior de la médula espinal, y es a lo que se
denomina fenómeno de Wind-up. Esta sensibilización central se produce por la estimulación
nociceptiva mantenida sobre las neuronas del asta posterior, dando lugar a la liberación de glutamato;
entre otras sustancias
6,7
.
La importancia de los receptores N-metil-D-aspartato ha sido repetidamente demostrada en este
proceso. Estos receptores están asociados con los procesos de aprendizaje y memoria, desarrollo y
plasticidad neural, así como con los estados de dolor agudo y crónico. Intervienen en el inicio y
mantenimiento de la sensibilización central asociada a daño o inflamación de los tejidos periféricos.
Estos receptores están involucrados en los procesos de generación y mantenimiento de los estados de
hiperalgesia (respuesta exacerbada al estímulo nocivo) y alodinia (disminución del umbral doloroso).
La ketamina es un antagonista no competitivo de dichos receptores
8
.
En el Hospital Docente Roberto Rodríguez Fernández del municipio de Morón, provincia Ciego
de Ávila, la cirugía de colon, tanto electiva como de urgencia, es un proceder frecuente, desde el año
2014 y hasta enero del 2018 se realizaron 49. El control efectivo del dolor postoperatorio requiere
flexibilidad y ajuste a las necesidades particulares de cada paciente. A pesar de la utilización de
tratamientos convencionales para el tratamiento del dolor postoperatorio, su control en este tipo de
cirugía en dicha instalación hospitalaria no es el deseado.
Teniendo en cuenta que es preferible evitar el dolor o tratarlo tempranamente que intentar
controlarlo cuando se ha instaurado por completo y es de gran intensidad, estaría justificado, al menos
teóricamente, un agresivo control del dolor en el postoperatorio. Consecuentemente produciría una
mayor satisfacción del paciente con la atención recibida, menor aparición de complicaciones, menor
estadía en el hospital y disminución de los costes.
En Morón no existe experiencia en la utilización de la ketamina endovenosa en infusión continua
a bajas dosis para la cirugía de colon. En este sentido, el objetivo de este trabajo fue evaluar el uso de
ketamina como analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía de colon ingresados en el
servicio de cirugía del Hospital General Universitario Roberto Rodríguez Fernández de Morón, Ciego
de Ávila, en el período de enero del 2014 a enero del 2018.
Metodología
La investigación fue de tipo cuasi experimental. El universo de estudio y la muestra coincidieron,
y quedaron conformadas por 49 pacientes provenientes de cirugía de colon electivo en el período
comprendido de enero de 2014 a enero de 2018. Los pacientes se distribuyeron en dos grupos, un
grupo I (experimental) con 23 pacientes a los cuales se les administro ketamina y un grupo II (control)
con 26 pacientes a los cuales se les administró solución salina al 0,9 %.
Como criterios de inclusión se manejó pacientes programados para cirugía de colon electiva.
Mientras que, los criterios de exclusión fueron pacientes que se negaron a participar en la
investigación, contraindicación de los fármacos usados durante la ejecución del proyecto y pacientes
con enfermedades neurológicas o psiquiátricas que le impidiera responder al interrogatorio.
Las variables de estudio fueron edad, sexo, tiempo quirúrgico, antecedentes patológicos personales,
intensidad del dolor postquirúrgico, tiempo de requerimiento de la primera dosis de analgesia de
rescate, cantidad de dosis de analgesia de rescate, reacciones adversas.
Preoperatorio inmediato
En la sala de preoperatorio se verificaron los criterios de inclusión. A todos los pacientes se les
canalizó una vía venosa periférica con trocar 18G y se les administró diclofenaco de sodio 75 mg en
200 ml de dextrosa 5 % a durar 30 minutos y midazolam 01 mg/kg IV.
Inducción
Se preoxigenaron todos los pacientes con oxígeno al 100 %. La inducción se llevó a cabo con
midazolam (0,1 mg/kg IV), fentanilo (5 µg/kg IV), propofol (2 mg/kg IV) y vecuronio (0,1 mg/kg).
La vía aérea se abordó mediante intubación endotraqueal.
Mantenimiento de la anestesia
El mantenimiento de la anestesia se realizó con midazolam, fentanilo y vecuronio a ¼ de la dosis
inicial, según demanda. La ventilación se garantizó con la máquina de anestesia Fabius de la cual
también se obtuvo el valor de presión de insuflación. El volumen corriente se calculó a 8 ml/kg de
peso según el sexo y frecuencia respiratoria de 12 a 14 respiraciones por minuto. La mezcla de gases
consistió en oxígeno y aire ambiental.
QhaliKay. Revista de Ciencias de la Salud. Publicación arbitrada cuatrimestral. ISSN 2588-0608 / Mayo-Agosto 2020;4(2):9-15
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador 11
• Grupo I: Después de la inducción de la anestesia se administró un bolo de ketamina de 0,2
mg/kg IV, seguido de una infusión continua del mismo agente a una velocidad de infusión de 0,2
ml/kg/h (0,2 mg/kg/h) por 24 horas. La solución se preparó en cloruro de sodio 0,9 % a razón de 1
mg/ml.
• Grupo II: Al finalizar la inducción se inició la infusión de solución salina 0,9 %, también a
0,2 ml/kg/h por 24 horas.
Monitorización
La monitorización durante la cirugía se realizó mediante el monitor DOCTUS VII. Se registró la
frecuencia cardiaca (FC), electrocardiograma (ECG), presión arterial no invasiva (PANI) y
pulsioximetría (SO2).
Postoperatorio
Al finalizar la cirugía, los pacientes fueron trasladados a la sala de postoperatorio donde
continuaron monitorizados y bajo la supervisión por personal calificado (anestesiólogo y enfermera)
por 24 horas. Una vez recuperados de la anestesia se procedió a medir de intensidad del dolor
postoperatorio.
Se estableció como criterio de recuperación cuando el paciente se encontraba consciente, respondía
al interrogatorio con palabras, orientado en espacio, tiempo y persona.
Se consideró como analgesia postoperatoria efectiva cuando la intensidad del dolor según la escala
visual analógica (EVA) fue menor de 4, la cual valora desde 0 hasta 10; aplicada a las horas 1, 6, 12
y 24 en la sala de recuperación. Se calculó el promedio del valor de la misma por grupos en los
horarios preestablecidos.
Para valores de EVA > 4 de se administró tramadol 1 mg/kg IV en 100 de solución salina 0,9 % a
durar 20 minutos. El tiempo de requerimientos de analgésico de rescate se estableció desde que
finalizó la cirugía hasta que se encontró el valor de EVA antes mencionado. Se tuvo en cuenta el
número de dosis de analgesia suplementaria en cada grupo, las cuales se administraron en un intervalo
no menor 6 horas entre ellas.
Los datos se codificaron y registraron en una base de datos creada en el programa Excel XP 2007.
Se calcularon las frecuencias y porcentajes como medidas de resumen para las variables cualitativas
y cuantitativas. Se aplicó el test de χ
2
para comparar medias y proporciones; el nivel de significación
estadística fue de p ≤ 0,05.
Resultados y discusión
En la Tabla 1 se relaciona la edad de los pacientes, como puede observarse el grupo mayor de 60
años fue el más frecuente en ambos grupos con un 43,5 y 46,2 %; respectivamente.
Tabla 1. Distribución de los pacientes según edad
Grupo I
Grupo II
Edad
Frecuencia
%
Frecuencia
%
18-29
3
13
2
7,6
30-44
4
17,4
4
15,4
45-59
6
26,1
8
30,8
60 y más
10
43,5
12
46,2
Total
23
100
26
100
Se ha reportado que 60 años es la edad más frecuente para este tipo de enfermedad, y que la edad
promedio es de 63,7 años
9
. También se encontró la máxima incidencia de la afección entre los 60 y
79 años de edad y menos de 20 % en menores de 50 años
10
, corroborado por otros autores
11
. Esta
patología suele presentarse entre la quinta y séptima década de la vida, pues solo en un pequeño
porcentaje se detecta antes de la cuarta, habitualmente en el contexto de formas hereditarias.
En Cuba, la incidencia es de 31 casos por cada 100 000 hombres y 21 por cada 100 000 mujeres,
considerándose la segunda patología más común en ambos sexos, similar a lo informado por otros
estudios
12,13
, sin embargo, en este estudio prevaleció el sexo femenino.
La Tabla 2 muestra los pacientes según el sexo, donde se encontró que el sexo femenino presentó
mayor incidencia en ambos grupos con un 65,2 y 61,5 %; respectivamente.
Efectividad del uso de la ketamina como analgesia en pacientes sometidos a cirugía de colon
García, Veloz, Quintana,Valdés, Sunderland
12 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador
Tabla 2. Distribución de los pacientes según sexo
Grupo I
Grupo II
Sexo
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Femenino
15
65,2
16
61,5
Masculino
8
34,8
10
38,5
Total
23
100
26
100
En la Tabla 3 se representa la distribución de pacientes según las enfermedades asociadas. En ella
se aprecia que hubo un predominio de la HTA representada por 26,0 % en el grupo I y 34,6 % en el
grupo II, consecutivamente estuvieron la diabetes mellitus y enfermedades respiratorias.
Tabla 3. Distribución de los pacientes según antecedentes patológicos personales (APP)
Grupo I
Grupo II
APP
Frecuencia
%
Frecuencia
%
HTA controlada
6
26,0
9
34,6
Cardiopatía isquémica
1
4,3
1
3,9
Insuficiencia vascular
periférica
-
-
1
3,9
EPOC
2
8,8
1
3,9
Asma bronquial
1
4,3
2
8,8
Diabetes mellitus
2
8,8
3
11,4
Sin enfermedades asociadas
11
47,8
9
34,6
Total
23
100
26
100
En relación a las enfermedades asociadas las frecuentes fueron las cardiovasculares (HTA), lo cual
coincide con lo publicado en el Anuario de Estadísticas de la Salud en Cuba
14
.
La ketamina puede producir antinocicepción mediada por diversos mecanismos, antagonismo con
los receptores NMDA, interacción con receptores opioides a nivel espinal y activación de vías
monoaminérgicas descendentes inhibidoras del dolor. Se ha demostrado su capacidad para potenciar
la analgesia inducida por opiáceos, reducir la hiperalgesia y prevenir la tolerancia inducida por estos.
Se afirma que la analgesia es mayor para el dolor somático que para el visceral
15
.
En un ensayo clínico en cirugía colorrectal no laparoscópica
16
se observó que los pacientes tratados
con fentanilo intraoperatorio a dosis entre 7,26 µg/kg y 10 µg/kg presentaron hiperalgesia, definida
como mayor puntuación de la EVA entre 4 y 24 h del postoperatorio, fenómeno que se previene con
la administración de ketamina.
Del metanálisis sobre el uso de ketamina durante el perioperatorio para el manejo del dolor
postoperatorio en niños, se concluyó que se asocia a una disminución de la intensidad del dolor en la
unidad de cuidados postanestésicos y del consumo de analgésicos no opioides
17
.
La Tabla 4 refleja la evolución de la intensidad del dolor postoperatorio. En ella se aprecia que la
misma fue superior en los pacientes del Grupo II. Al realizar un análisis detallado en los horarios
establecidos, se vio que desde la primera hora existieron diferencias estadísticamente significativas
entre los promedios de ambos grupos (p ≤ 0,05).
Con respecto al tiempo de requerimiento de analgésicos de rescate mostrado en la Tabla 5, se
puede observar que en los pacientes del grupo II este fue superior desde la primera hora, diferencia
estadísticamente significativa, con valores de 13,1 % para el grupo I y 61,5 % para el grupo II.
La dosis y el momento óptimo para la administración de la ketamina es motivo de controversias
18
.
Se considera que bajas dosis de ketamina, inferiores a 1 mg/kg en bolos IV o de 20 µg/kg/min en
infusión continua, previenen la tolerancia a los opioides y sensibilización al dolor
19
. Resultados
similares
20
se informaron al utilizar dosis de 0,15 mg/kg de ketamina IV y a continuación 2 µg/kg/min
en cirugía renal.
QhaliKay. Revista de Ciencias de la Salud. Publicación arbitrada cuatrimestral. ISSN 2588-0608 / Mayo-Agosto 2020;4(2):9-15
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador 13
Tabla 4. Distribución de los pacientes según intensidad del dolor postoperatorio
Grupo I
Grupo II
Intensidad del dolor
postoperatorio
Media
Desviación
estándar
Media
Desviación
estándar
1
era
hora
2,4
1,1
3,7
1,8*
6
ta
hora
3,8
1,3
6,3
1,5*
12
ma
hora
4,3
1,2
5,7
1,1*
24
ta
hora
5,1
1,1
6,3
0,9*
Tabla 5. Distribución de los pacientes según tiempo de requerimiento de la primera dosis de
analgésicos de rescate
Grupo I
Grupo II
Tiempo de requerimiento
de la primera dosis de
analgésicos de rescate (h)
Frecuencia
%
Frecuencia
%
1
3
13,1
16
61,5
6
5
21,7
10
38,5
12
7
30,4
-
-
24
8
34,8
-
-
Total
23
100
26
100
En otro trabajo
21
se evaluó el efecto de la administración de ketamina en el consumo postoperatorio
de morfina, reducción del dolor, y efectos adversos de la ketamina en la cirugía abdominal mayor.
Como resultado se tuvo que el consumo acumulativo de morfina 24 horas después del proceder
anestésico quirúrgico fue significativamente menor en el grupo que recibió ketamina intraoperatoria
y postoperatoria 48 horas después de la cirugía (2 µg/kg/min después de un bolo de 0,5 mg/kg).
Algunos autores han señalado la corta vida media de la ketamina
22,23
. En este sentido, se valoró el
efecto de la ketamina administrada intraoperatoriamente a dosis bajas en infusión continua
(8μg/kg/min) y se concluyó que prolonga el tiempo de demanda de la primera dosis de morfina, sin
reducir el consumo total de morfina durante en las primeras 24 h de postoperatorio, ni el consumo de
morfina en el periodo postoperatorio en la unidad de reanimación con respecto al grupo control
23
.
Según Rakhman
24
, dosis subanestésicas de ketamina repetidas, son más efectivas para el control
del dolor postoperatorio que dosis única administrada antes de la cirugía.
La Tabla 6 muestra las complicaciones postoperatorias relacionadas con el método analgésico, se
encontró que fueron superiores en el grupo II (64,1 %) en relación al 35,9 % del grupo I, lo que resultó
significativo desde el punto de vista estadístico (p<0,05).
Tabla 6. Distribución de pacientes según reacciones adversas relacionadas con el método
analgésico
Grupo I
Grupo II
Total
Reacciones adversas
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Náuseas
4
10,2
13
33,3
17
43,6
Somnolencia
3
7,7
6
15,4
9
23,1
Vómitos
1
2,6
3
7,7
4
10,2
Hipotensión arterial
1
2,6
3
7,7
4
10,2
Diplopía
3
7,7
-
-
3
7,7
Nistagmo
2
5,2
-
-
2
5,2
Total
14
35,9
25
64,1
39
100
Los efectos adversos más frecuentes reportados fueron náuseas y somnolencia, similar al estudio
realizado por Butz
25
. Las náuseas y vómitos postoperatorios en estos pacientes tienen un origen
multifactorial y su incidencia en la cirugía abdominal abierta es de 65 a 77 %. El dolor visceral
produce estimulación del centro del vómito y contribuye a aumentar las náuseas, además, el uso de
opioides para el control del dolor también favorece a la aparición de dichas complicaciones. En este
caso se administró tramadol como analgésico de rescate, el cual produce, entre las reacciones adversas
Efectividad del uso de la ketamina como analgesia en pacientes sometidos a cirugía de colon
García, Veloz, Quintana,Valdés, Sunderland
14 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador
más frecuentes, náuseas, vómitos y somnolencia; también se ha reportado hipotensión arterial tras su
inyección IV
26
.
En un estudio
27
revisaron ensayos controlados aleatorios (ECA) de pacientes adultos sometidos a
una intervención quirúrgica tratados con ketamina perioperatoria o placebo. Todos los ensayos usaron
ketamina en dosis subanestésicas y de manera general reportaron que la aparición de efectos adversos
fue similar en los grupos tratados con ketamina y placebo.
Conclusión
La intensidad del dolor postoperatorio fue 1,4 veces menor en los pacientes que recibieron
ketamina en infusión continua durante el intraoperatorio. El tiempo de requerimiento de analgésicos
de rescate se prolongó en los pacientes del grupo I, quienes necesitaron 1,3 veces menos cantidad de
analgesia suplementaria. La aparición de complicaciones fue 1,9 veces mayor en los pacientes del
grupo II. Los eventos adversos más frecuentemente encontrados fueron náuseas y somnolencia. Se
aconseja el uso de ketamina como analgésico en la cirugía de colon.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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