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Artículo de reflexión Mayo-Agosto 2020;4(2):25-32
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador 25
Estudios de incidencia y prevalencia en la planificación de ensayos clínicos. Consideraciones de
su utilidad actual
Incidence and prevalence studies in the planning of clinical trials. Considerations of its current utility
Beatriz Rodríguez Alonso
1
* Rosa María Alonso Uría
2
*
Yamilé Cachimaille Benavides
3
Jacqueline Santos Ravelo
4
Eugenio Castillo Isaac
5
María Amparo Pascual López
6
Resumen
Los ensayos clínicos forman parte del eje de clasificación más común para agrupar la investigación
experimental. Constituyen el patrón de oro de los estudios de causalidad. Para el desarrollo de los mismos es
determinante la realización de un tipo de estudio descriptivo específico, los estudios de incidencia y
prevalencia de la enfermedad o problema de salud. Constituye objetivo del presente artículo reflexionar en el
proceso de ejecución de estas investigaciones descriptivas como una de las acciones importantes y definitorias
en la etapa de planificación dentro de la organización de los ensayos clínicos; así como identificar algunas
dificultades y valorar la aplicación de pautas o alternativas estratégicas en los procedimientos habituales
para la ejecución de ensayos clínicos. Se necesita la elaboración de un plan de actividades detallado en las
diferentes etapas del ensayo clínico, con énfasis en la de planificación, que define el resto del ensayo. Es en
esta fase cuando se realizan los estudios de incidencia y prevalencia, que contribuyen a la identificación real
de la población diana, a conocer la factibilidad del ensayo clínico y al diseño de propuesta para el proceso
de reclutamiento, inclusión y retención de pacientes. Esto permite incrementar la velocidad de conducción e
incrementar la calidad en la ejecución de los ensayos clínicos en Cuba. Los estudios de incidencia y
prevalencia eficientes favorecen la factibilidad y el mercadeo del futuro ensayo clínico, las estrategias de
reclutamiento de pacientes y la ejecución del mismo, contribuyendo exitosamente a su desarrollo e
introducción a la práctica médica de los resultados.
Palabras clave: Estudios transversales; epidemiología descriptiva; ensayo clínico; selección de pacientes;
estudios de factibilidad.
Abstract
Clinical trials are part of the most common classification axis for grouping experimental research. They are
the gold standard for causality studies. For their development, it is essential to carry out a type of specific
descriptive study, the incidence and prevalence studies of the disease or health problem. The objective of this
article is to reflect on the process of executing these descriptive investigations as one of the important and
defining actions in the planning stage within the organization of clinical trials; as well as, identify some
difficulties and assess the application of guidelines or strategic alternatives in the usual procedures for the
execution of clinical trials. It is necessary to develop a detailed activity plan in the different stages of the
clinical trial, with emphasis on planning, which defines the rest of the trial. It is in this phase when incidence
and prevalence studies are carried out, which contribute to the real identification of the target population, to
know the feasibility of the clinical trial and to the design of the proposal for the process of recruitment,
inclusion and retention of patients. This allows to increase the driving speed and increase the quality in the
execution of clinical trials in Cuba. Efficient incidence and prevalence studies favor the feasibility and
marketing of the future clinical trial, patient recruitment strategies and its execution, successfully contributing
to its development and introduction to medical practice of the results.
Keywords: Cross-sectional studies; descriptive epidemiology; clinical trial; patient selection; feasibility
studies.
*Dirección para correspondencia: rosemari@infomed.sld.cu
Artículo recibido el 20-11-2019 Artículo aceptado el 14-04-2020 Artículo publicado el 15-05-2020
Fundada 2016 Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Manabí, Ecuador.
1
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Facultad de Ciencias Médicas “Miguel Enríquez”, La Habana, Cuba
2
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Facultad de Ciencias Médicas “Miguel Enríquez”, La Habana, Cuba, rosemari@infomed.sld.cu
3
Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos. La Habana, Cuba
4
Hospital Docente Gineco-obstétrico de Guanabacoa. La Habana. Cuba
5
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Facultad de Ciencias Médicas “Miguel Enríquez”, La Habana, Cuba
6
Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.
Estudios de incidencia y prevalencia en la planificación de ensayos clínicos. Consideraciones de su utilidad actual
Rodríguez, Alonso, Cachimaille, Santos, Castillo, Pascual
26 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador
Introducción
Los estudios epidemiológicos clásicamente se dividen en experimentales y no experimentales. En
los primeros, se produce manipulación de la exposición en un grupo de personas, que se compara con
otro grupo en el que no se intervino, o al que se expone a otra intervención. Los ensayos clínicos son
el estudio experimental más frecuente y constituyen una experiencia científica que, cuando se llevan
a cabo de manera adecuada, proporcionan el máximo grado de evidencia para confirmar la relación
causa efecto entre la exposición y el evento en estudio. Se erigen como el patrón de oro en la
evaluación de la eficacia y la seguridad
1-3
.
Es conocido el largo camino que debe transitar toda molécula o compuesto con potencialidades
terapéuticas. Las investigaciones básicas toman, por lo general, entre 3 y 7 años de estudios
preclínicos, entre 4 y 8 años de estudios clínicos y entre 1 y 2 años para lograr el registro del
medicamento. Significa que, de los 20 años concedidos en la patente, se emplean entre 10 y 14 en el
empeño por obtener las aprobaciones necesarias para la venta del medicamento
4
.
En los últimos años, en Cuba se ha producido el desarrollo acelerado de la industria médico-
farmacéutica y biotecnológica y, por ende, el incremento del número de ensayos clínicos. Para dar
respuesta a esta problemática, el Ministerio de Salud Pública creó en noviembre de 1991 el Centro
Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos (CENCEC), entidad rectora de la evaluación clínica en
Cuba. De ahí que sea de extraordinaria importancia el papel que realizan las instituciones que integran
el Sistema Nacional de Salud (SNS), al corresponderles la evaluación de la evidencia de cada uno de
estos fármacos y lograr resultados certeros en el tiempo adecuado
5,6
.
En este sentido, el objetivo de este trabajo fue reflexionar en el proceso de ejecución de estas
investigaciones descriptivas como una de las acciones importantes y definitorias en la etapa de
planificación dentro de la organización de los ensayos clínicos; así como identificar algunas
dificultades y valorar la aplicación de pautas o alternativas estratégicas en los procedimientos
habituales para la ejecución de ensayos clínicos.
Desde su organización se garantiza la calidad del ensayo clínico
En la organización del ensayo clínico (Figura 1) se debe garantizar la adecuada conducción de cada
uno de los procesos, enfatizando en la calidad y velocidad con que se realicen y para ello, se requiere
de la ejecución de actividades previas al inicio (etapa de planificación), durante (etapas de ejecución,
manejo de datos, procesamiento estadístico) y posteriores al cierre del ensayo (informe final)7.
Figura 1. Organización del ensayo clínico.
Durante la etapa de planificación, y para el diseño, se necesita definir la población a estudiar que
debe ser representativa de la que se harán referencia los resultados. En un ensayo aleatorizado no
suele haber sesgos de selección que amenacen su validez interna, pues la selección será independiente
de la asignación a cada grupo. Pero, en ensayos largos se pueden perder con el tiempo, selectivamente,
ciertos participantes y esto sí podría dar lugar a sesgos de selección, sobre todo si hay más pérdidas
en una rama del ensayo que en otra. Por tanto, el seguimiento exhaustivo de los participantes es crucial
para la validez de los ensayos prolongados. Esta es la mayor limitación en el diseño de muchos
ensayos por estrategias de reclutamiento fallidas, que en ocasiones parten de deficiencias en los
estudios de incidencia y prevalencia, lo que ocasiona el reclutar pocos participantes, y la poca
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Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador 27
potencia estadística. Estas situaciones atentan contra la validez científica y ética de estas
investigaciones
8-10
.
Lograr resultados eficientes en el proceso de reclutamiento, inclusión y retención de pacientes en
los ensayos clínicos requiere, por tanto, de la elaboración, para cada uno, de un plan o programa de
actividades cuidadosamente detallado en correspondencia con las diferentes etapas del ensayo
clínico
8,11-14
.
Necesidad de los estudios de incidencia y prevalencia para el aseguramiento de la calidad
del ensayo clínico
Los estudios de incidencia y prevalencia forman parte del eje de clasificación de los estudios
observacionales descriptivos. Esta condición significa que están destinados a la descripción de
variables en un grupo de personas por un período corto de tiempo, sin incluir el grupo control, o sea,
a la “descripción de las características generales de la distribución de una enfermedad o situación de
salud”, particularmente en relación a las personas, lugares y tiempo.
Los estudios de incidencia y prevalencia constituyen uno de los aspectos básicos para la realización
de los experimentos. Con la finalidad de detectar las dificultades y valorar la aplicación de medidas
o alternativas estratégicas en los procedimientos habituales, se presenta una reflexión acerca de la
realización de estos estudios para la ejecución de ensayos clínicos.
Estudios de incidencia y prevalencia
Constituyen la fase inicial de la investigación causal, o sea, es el primer eslabón que se coloca
cuando se intenta establecer una relación causa-efecto entre un factor de riesgo y una enfermedad.
Cuando un proceso de estudio es desconocido, se necesita identificar las características de su
desarrollo en las personas y es, precisamente, la descripción del mismo lo que determina el
conocimiento de los grupos de riesgo
8,11,15
.
Esta caracterización de la población elegida como referencia se centra en tres variables
fundamentales: persona, tiempo y lugar
11
.
Persona: identificar variables que permiten el conocimiento de las personas en la población diana.
Entre ellas se encuentran: edad, sexo, raza, etnia, clase social, ocupación, religión, estado civil, estilos
de vida.
Tiempo: momento en la ocurrencia de la enfermedad, pues estos estudios comparan la frecuencia
de la enfermedad actual y años atrás13,16. Es importante la historia natural de la enfermedad o
situación de salud en la comunidad y la variación estacionaria de la misma.
Lugar: donde ocurre la enfermedad geográficamente, sus límites o demarcaciones, pues existe
variación de la enfermedad entre países, regiones, localidades; así como, entre sectores urbanos y
rurales.
Las medidas de frecuencia más empleadas en los estudios descriptivos y, por tanto, en los de
incidencia y prevalencia son la frecuencia absoluta, razón, proporción y tasas.
La tasa constituye un concepto más complicado, pues incorpora una idea dinámica del proceso de
enfermar la población a lo largo del tiempo. En este tipo de estudio el análisis del proceso salud-
enfermedad gira alrededor de dos indicadores, la incidencia y prevalencia
11
.
El término incidencia significa in sensu stricto. Los estudios de incidencia son los que cuantifican
la ocurrencia de casos nuevos que se producen de una determinada enfermedad, problema de salud o
característica en cierto periodo de tiempo y para una población específica en riesgo
11,15
.
El hecho de operar sobre casos nuevos le imprime el carácter dinámico. La incidencia suele
expresarse como el resultado de la Ecuación 1, por 100; 1 000; 10 000 o 100 000 personas
11,15
:
(Ec. 1)
Los estudios de prevalencia son los de corte transversal (cross sectional) que cuantifican la
proporción de individuos en una población, que presentan la enfermedad o condición en un momento
específico. Es una medida de ocurrencia que señala o determina la existencia de casos de enfermedad
o de determinada característica o evento en una población (Ecuación 2)
11,15
:
(Ec. 2)
En ellos se selecciona un intervalo temporal (ventana temporal) y se focaliza la observación en
este. No se sigue a los pacientes en el tiempo. Se cuentan los eventos y se relacionan con la población
de ese año
11,15
. Estos estudios son vitales para la realización de ensayos clínicos.
Para realizar los estudios de incidencia y prevalencia se hace necesario identificar la población
diana a seleccionar, y surgen las preguntas siguientes:
¿Está disponible esta población en nuestro medio?
¿Cómo la identificamos?
Estudios de incidencia y prevalencia en la planificación de ensayos clínicos. Consideraciones de su utilidad actual
Rodríguez, Alonso, Cachimaille, Santos, Castillo, Pascual
28 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador
¿Qué tiempo demoraremos en identificarla y posteriormente en incorporarla al ensayo
clínico?
¿Cómo vamos a incorporarla al ensayo clínico?
¿Es factible la realización del estudio?
Para un mejor entendimiento de esta problemática, se introducirá el tema a través de ejemplos de
estudios de incidencia y prevalencia realizados.
Si se desea conocer la disponibilidad de pacientes mayores de 18 años con diabetes mellitus tipo II
en Cuba y por provincias, para un ensayo clínico, no sería tan complicado, pues el sistema de
información estadístico cubano aporta los datos a través del siguiente algoritmo:
En cada departamento se encuentran los registros con la información necesaria para conocer la
población con diabetes mellitus tipo II.
Sin embargo, la situación se dificulta al hacerse más estrictos y modificarse los criterios de
inclusión; por ejemplo, si se necesita conocer los diabéticos tipo II en Cuba y por provincias con pie
diabético, el algoritmo sería otro:
El proceso de obtención de la información se
complejiza, pues se debe identificar los datos de los
registros establecidos por los sistemas de
estadísticas, donde no siempre aparece como pie diabético, por tanto, dónde buscarlo y hasta dónde
estaría el dato más completo.
Se requiere de la revisión de hojas de cargo emitidas por clínicos, angiólogos, endocrinólogos,
médicos de la familia fundamentalmente, independientemente del diagnóstico de cierre, que en la
mayoría de los casos pudiese ser como diabetes tipo II y no como su complicación.
Se hace necesario, entonces, solicitar todas las historias clínicas de los pacientes diabéticos tipo II
y mayores de 18 años, para revisarlas detenida y cuidadosamente en busca de la complicación: pie
diabético. Profundizar en el motivo de consulta, de ingreso, el examen físico, la discusión diagnóstica,
los comentarios diarios, las interconsultas con otras especialidades, el diagnóstico al egreso, el cierre
de la historia clínica.
No obstante, en ocasiones se requiere no solo de la revisión de hojas de cargo e historias clínicas,
sino de la ubicación de consultas para la atención especializada a estas personas que, posteriormente,
se analizarían estadísticamente y unidas al criterio de expertos, permitirá considerar una cantidad de
población a incluir, el ritmo de inclusión, y una propuesta certera del programa de reclutamiento de
estos pacientes. Un ensayo clínico bien concebido es éticamente seguro y científicamente
admisible
6,16,17
.
Teniendo en cuenta lo acontecido y en aras de buscar alternativas que permitieran realizar mejor
los estudios de incidencia y prevalencia; se enunciaron por el CENCEC una serie de pautas o
alternativas a seguir por el personal que labora en la Red de Ensayos Clínicos de Cuba.
Departamento Nacional de Estadísticas
Información de los diferentes niveles de atención
(primario, secundario y terciario)
Departamento Provincial de Estadísticas
Departamento de estadísticas de los municipios y policlínicos
Departamento Provincial de Estadísticas
Departamento Nacional de Estadísticas
Departamento de estadísticas de los
policlínicos
Hojas de cargos específicas en consultas de Endocrinología,
Angiología, Medicina Interna.
Revisión de historias clínicas, criterios de expertos del
Instituto de Endocrinología y de Angiología
Hojas de cargo médico/a y enfermera de la familia,
grupo básico de trabajo
QhaliKay. Revista de Ciencias de la Salud. Publicación arbitrada cuatrimestral. ISSN 2588-0608 / Mayo-Agosto 2020;4(2):25-32
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador 29
Pautas a seguir para realizar estudios de incidencia
11,12
:
1. Revisión bibliográfica actualizada en el ámbito internacional, nacional y local.
2. Criterios de expertos.
3. Comportamiento de la enfermedad en la localidad (persona, lugar y tiempo).
4. Revisión de fuentes de información en:
• Departamento Nacional de Estadísticas.
• Departamento Provincial de Estadísticas.
• Departamento Municipal de Estadísticas.
• Departamentos de Estadísticas de centros asistenciales: policlínicos, hospitales, institutos de
investigación, hogares, y otras instituciones de salud.
• Historias clínicas e historias de salud familiar.
• Registro de Anatomía Patológica y otros departamentos involucrados.
• Hojas de cargos.
• Certificados de defunción.
• Encuestas elaboradas por los investigadores para ser aplicadas a los potenciales pacientes a
incluir en las consultas de atención médica tradicionales.
• Hojas de cargo especiales a llenar en las consultas tradicionales con los criterios de inclusión
para conocer realmente de la existencia de la población a incluir.
• Consulta especial de atención a potenciales pacientes con hojas de cargo específicas que
incluyan las variables de los criterios de inclusión estrictos.
• Otras.
La preselección de pacientes: ¿una solución real?
El establecimiento de una consulta específica para determinados problemas ha resultado de gran
utilidad para la realización de los estudios de incidencia y prevalencia en ensayos clínicos con
criterios de inclusión muy estrictos. A esta consulta creada solo para dar respuesta a esta necesidad
de conocimiento, los facultativos del territorio envían los casos pertinentes al perfil de la población
objeto de estudio, según las variables establecidas para tiempo, espacio y persona, que van a
determinar su correspondencia con los criterios de inclusión y exclusión.
Con esta estrategia se realiza la caracterización de pacientes y contribuye favorablemente al estudio
de mercado y de factibilidad del ensayo clínico (Figura 2), pues se identifican los posibles casos
potenciales y permite conocer la existencia real de personas que cumplan con los criterios de
inclusión
11,12
.
Figura 2. Manejo de los estudios de incidencia y prevalencia.
Por otra parte, los ensayos clínicos con criterios de inclusión muy estrictos ponen en juego la
factibilidad del estudio al no contar con la cantidad de población necesaria para el análisis y esto
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Rodríguez, Alonso, Cachimaille, Santos, Castillo, Pascual
30 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador
prolonga la velocidad de inclusión y la ejecución, lo que conspira con la oportunidad para obtener los
resultados. Desde el punto de vista subjetivo, los criterios muy estrictos condicionan cierta
predisposición por parte del personal de salud, genera desmotivación en muchas ocasiones, limita la
posibilidad de realizar el llenado de la hoja de cargo especial o del registro de potenciales pacientes
y una adecuada pre-selección de ellos a partir de la consulta médica
18
.
Esto se complica cuando este registro depende no solo de la evaluación que realiza el médico en el
momento de la consulta; porque no está condicionada por criterios médicos exclusivos, sino por
estudios especiales de carácter obligatorio (radiológicos, anatomopatológicos, test de cualquier
naturaleza) que definen la condición del paciente dentro del proceso salud-enfermedad y son
realizados por otro personal, en otro local y en diferente fecha y/o momento, donde la labor del
médico está sujeta a la “captura del resultado” y la “búsqueda a tiempo del posible paciente a
registrar”
18
.
Cabe preguntarse entonces, esta consulta especial:
¿Con qué tiempo de anticipación hay que establecerla?, porque es sabido el carácter
estacionario de algunas enfermedades, la influencia de factores ambientales, psicológicos, sociales
en que está inmersa la persona y por qué no, el médico. Claro, para ello hay que conocer con tiempo
suficiente los posibles criterios de inclusión y las características del ensayo clínico.
¿Por qué tiempo hay que establecerla, será suficiente o se corre el riesgo de tener sub-registros
si se cierra “tempranamente”?
¿Dónde hay que establecerla?, pues todos los centros no reúnen las mismas condiciones y no
deben tener la misma afluencia de pacientes.
¿Quiénes la realizarán, el mismo médico que está sobrecargado en la consulta tradicional, que
puede olvidar la “hoja de cargo específica para la preselección” o un personal específico con una
consulta especial solo para estos casos que se encargue de este rol el tiempo que sea necesario? ¿Este
personal existe o hay que crearlo puntualmente?
Es conocido que algunos ensayos clínicos demoran su periodo de ejecución por ineficiencia de los
estudios de incidencia y prevalencia, la planificación irreal del plan de inclusión, la inclusión tardía
y fallos en las estrategias de reclutamiento de pacientes. Por tanto, la inclusión de pacientes es un
factor clave en el éxito de un ensayo clínico porque una vez concluida esta fase crítica del estudio,
surge otro reto de igual importancia, la retención de los sujetos incluidos y la recolección de datos,
que solo es adecuada si se cumple con la cantidad necesaria y suficiente de personas seleccionadas
que continúan participando en toda la duración del ensayo
11,14
.
Lo anterior determina la importancia de la realización de estos estudios para el establecimiento
objetivo del plan de inclusión y la terminación del mismo. Es también significativo lograr una relación
lógica entre el tamaño de muestra determinado para el estudio y la distribución de la enfermedad en
la población
8-10,19
.
La solución se establece de acuerdo a la enfermedad, su epidemiología, los antecedentes históricos
en los sitios clínicos y las características de la localidad, además de lo establecido en el ensayo clínico.
Las preguntas antes emitidas pueden tener sus respuestas en dependencia de las necesidades y
condiciones.
No se puede olvidar que de cómo se ejecuten estos procesos, así será la calidad del ensayo clínico
y la confiabilidad de los resultados para contribuir a cambios en patrones de manejo de enfermedades;
a modificar -en ocasiones- indicadores importantes de salud, aumentar la satisfacción de la población
con el producto de investigación y la capacidad de Cuba para generar recursos válidos para el
mejoramiento de la economía nacional y, por ende, del estado de salud de la población
6,20
.
Conclusión
Los estudios de incidencia y prevalencia eficientes favorecen la investigación de factibilidad y de
mercado del futuro ensayo clínico, las estrategias de reclutamiento de pacientes y la ejecución del
mismo, contribuyendo exitosamente a su desarrollo e introducción a la práctica médica de los
resultados.
Corresponde al sector salud demostrar cuán importantes y definitorios son los estudios de
incidencia y prevalencia para el buen desarrollo de los ensayos clínicos en Cuba y la posibilidad de
solucionar problemas de salud.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Referencias bibliográficas
QhaliKay. Revista de Ciencias de la Salud. Publicación arbitrada cuatrimestral. ISSN 2588-0608 / Mayo-Agosto 2020;4(2):25-32
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