https://revistas.utm.edu.ec/index.php/QhaliKay
Análisis de caso Mayo-Agosto 2021;5(2):17-22
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador 17
Reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos: Síndrome DRESS, reporte de un
caso
Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: DRESS syndrome, a case report
Hipólito Guillermo Escobar Palma
1
* Leonela Solange León Tapia
2
Resumen
Las reacciones adversas a medicamentos son tan antiguas como la existencia de estos, la población pediátrica
se encuentra expuesta a múltiples fármacos por las patologías propias de este grupo etario, en especial
anticomiciales, antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos, que son asociados con mayor frecuencia al
síndrome de DRESS. La sintomatología clásica se define por la triada de fiebre, exantema, y afectación de
órganos, acompañada de eosinofilia, el diagnóstico se basa en la historia clínica, el uso de medicamentos en
las últimas seis semanas y los hallazgos de laboratorio. El reconocimiento oportuno de esta entidad
patológica, así como del espectro de enfermedades que forman parte del diagnóstico diferencial como el
síndrome de Stevens-Johnson, pustulosis exantemática aguda generalizada y las enfermedades exantemáticas
de la infancia, cobra gran importancia para el pronóstico del paciente.
Palabras clave: Síndrome de DRESS, eosinofilia, hipersensibilidad a fármacos.
Abstract
Adverse drug reactions are as old as the existence of these, the pediatric population is exposed to multiple
drugs due to the pathologies of this age group, especially anticonvulsant drugs, antibiotics and non-steroidal
anti-inflammatory drugs, which are more frequently associated with the DRESS syndrome. The classic
symptoms are defined by the triad of fever, rash, and organ involvement, accompanied by eosinophilia. The
diagnosis is based on the medical history, the use of medications in the last six weeks, and laboratory findings.
The timely recognition of this pathological entity, as well as the spectrum of diseases that are part of the
differential diagnosis, such as Stevens-Johnson syndrome, generalized acute exanthematic pustulosis and
exanthematic diseases of childhood, is of great importance for the prognosis of the patient.
Keywords: DRESS syndrome, eosinophilia, drug hypersensitivity.
*Dirección para correspondencia: escobarhipolito@hotmail.com
Artículo recibido el 08-11-2020 Artículo aceptado el 19-02-2021 Artículo publicado el 15-05-2021
Fundada 2016 Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Manabí, Ecuador.
Introducción
Las reacciones adversas a medicamentos son tan antiguas como la existencia de los fármacos,
Homero (700 años antes de Cristo), Hipócrates (570 - 460 a.C.) y Sócrates (469-399 a.C.) detallaron
en sus manuscritos los efectos indeseables provocados por el uso de fármacos. En los siglos XVIII y
XIX surgieron grandes avances en la farmacología y con ello la descripción de reacciones producidas
por el uso de medicamentos. En el siglo XX el crecimiento de la industria farmacéutica aumentó el
número de fármacos disponibles apareciendo también con mayor frecuencia las reacciones adversas,
una de las más recordadas es la tragedia de la talidomida
1
.
La Organización Mundial de la Salud define como reacción adversa a medicamentos: “Una
respuesta a un fármaco que es nociva y no intencionada y que tiene lugar cuando este se administra
en dosis utilizadas normalmente en seres humanos para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una
enfermedad, o para la modificación de una función fisiológica”
2
.
1
Hospital del Niño Francisco Icaza Bustamante, Guayaquil, Ecuador
2
Coordinación Zonal 8 Salud, Guayaquil, Ecuador
Reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos: Síndrome DRESS, reporte de un caso
Escobar y León
18 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador
El síndrome de DRESS es una toxicodermia grave ocasionada por fármacos o sus metabolitos
caracterizada por exantema, fiebre y afectación multiorgánica, esta entidad es poco frecuente en la
población pediátrica en comparación a la población adulta, y suelen ser potencialmente letales, afecta
entre 1/1 000 y 1/10 000 ante la exposición a un fármaco
3
. Se estima que la mortalidad es del 10 % y
está relacionada al compromiso multiorgánico, siendo las causas más frecuentes el fallo hepático,
insuficiencia respiratoria por neumonitis intersticial y el fallo renal
4
.
Los fármacos relacionados en mayor frecuencia con el síndrome de DRESS son los
anticonvulsivantes aromáticos, antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos. Las crisis convulsivas
son frecuentes en la edad pediátrica, por lo que estos pacientes tienen mayor riesgo de presentar esta
entidad. Es necesario el reconocimiento oportuno de este síndrome, pues comparte características
clínicas con otras entidades infecciosas que prevalecen en la infancia, el retraso en el diagnóstico o
un diagnóstico incorrecto suele tener un desenlace fatal en el 30 % de los casos
5
.
La presentación de este caso tiene como objetivo que el médico en su práctica diaria reconozca la
importancia del síndrome de DRESS y establezca un correcto y oportuno diagnóstico diferencial con
otras patologías que presentan patrones clínicos similares.
Presentación del caso
Paciente de sexo femenino, 9 años de edad, primer producto de embarazo gemelar obtenida por
cesárea a las 38 semanas de gestación, sin datos de hipoxia neonatal, antecedente de hernia inguinal
corregida quirúrgicamente a los 7 años de edad. Presentó crisis convulsivas generalizadas en una
ocasión, un mes previo al inicio del cuadro. La resonancia magnética nuclear (RMN) de cerebro,
simple y contrastada, sin alteración; en el electroencefalograma se observó presencia de ondas lentas
y espiga onda a 3,5 Hz en la región frontal izquierda que ocasionalmente se propagaba a regiones
homólogas contralaterales. Se instauró tratamiento anticomicial con carbamazepina a razón de 10
mg/kg/día.
A los 30 días del inicio del tratamiento presentó cuadro clínico caracterizado por fiebre de 38,5 ˚C
a 40 ˚C, vómitos de contenido alimentario, edema facial, exantema cutáneo en cara y tronco, se
manejó en atención primaria con betalactámico, antihistamínico y antipirético ante la sospecha de
cuadro infeccioso. El exantema cutáneo se tornó generalizado (Figura 1) y se acompañó de ictericia
conjuntival. Ante los síntomas la madre decidió acudir al hospital pediátrico de referencia.
Como parte de las consideraciones éticas para la presentación de este caso, se obtuvo la
autorización de la paciente y familiar mayor de edad para tomar las fotografías. Además, se le pidió
al familiar su aprobación mediante consentimiento informado y se mantuvo la confidencialidad de la
paciente.
Figura 1. Exantema maculopapuloso eritematoso violáceo difuso generalizado, piel edematosa.
Por su evolución clínica y estudios de laboratorio (Tabla 1), los especialistas en dermatología
consideraron el diagnóstico de síndrome de DRESS, se instauró terapia con pulsos de
metilprednisolona a razón de 30 mg/kg/día por 3 días, se suspendió la carbamazepina y se reemplazó
QhaliKay. Revista de Ciencias de la Salud. Publicación arbitrada cuatrimestral. ISSN 2588-0608 / Mayo-Agosto 2021;5(2):17-22
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador 19
con clonazepam a dosis de 0,025mg/kg/día. Presentó un aumento progresivo de transaminasas, por
lo que suspendió la benzodiacepina y se reemplazó con levetiracetam, se administró también
acetilcisteína. La paciente en el transcurso de la hospitalización presentó derrame pleural de mínima
cuantía 28 ml que no comprometía su estado general, con elevación de enzimas pancreáticas; los
gastroenterólogos diagnosticaron pancreatitis secundaria a medicamentos y reumatología descartó
enfermedad de tejido conectivo.
Tabla 1. Resultados de laboratorios
Ingreso
3er día
10mo día
Leucocitos (mm³)
Neutrófilos (%)
Linfocitos (%)
Eosinófilos (%)
Hemoglobina (g/dl)
Hematocrito (%)
Plaquetas (mm³)
TGO (UI/l)
TGP (UI/l)
GGT (UI/l)
Bilirrubina T (mg/dl)
Bilirrubina D (mg/dl)
Bilirrubina I (mg/dl)
Amilasa (UI/l)
Lipasa (UI/l)
Urea (mg/dl)
Creatinina (mg/dl)
PCR (mg/dl)
Dengue
Paludismo
Hepatitis B
Hepatitis C
Carbamazepina
Hemocultivos
Urocultivo
SOH
18 000
62
26
4
720 células
13,6
42
210 000
574
563
-
6,73
2,62
4,11
-
-
42
0,5
1,20
Negativo
Negativo
No reactivo
No reactivo
1,25µg/ml
Sin crecimiento
Sin crecimiento
-
22,5
44
38
3,2
720 células
10,5
32
200
393
1191
1511
3,95
1,31
2,64
207
1015
21
0,8
8,0
-
-
-
-
-
-
-
Positivo
15,7
35,6
42,8
8,8
1381 células
12,5
38,8
442
65
355
288
1,38
0,55
0,83
96
224
27
0,5
0,20
-
-
-
-
-
-
-
Negativo
TGO: transaminasa glutámico-oxalacética; TGP: transaminasa glutámico-pirúvica;
GGT: gamma glutamil transpeptidasa; Bilirrubina T, D, I: bilirrubina total, directa,
indirecta; PCR: proteína C reactiva; SOH: sangre oculta en heces.
Una semana después del inicio del levetiracetam, presentó reagudización de los síntomas, eritema
maculopapuloso pruriginoso I, por lo que servicio de neurología modificó pauta anticomicial a
clobazam a dosis 0,1 mg/kg/día que se aumentó progresivamente hasta 0,25 mg/kg/día y reinició
terapia con corticoides sistémicos, al obtener buena tolerancia y con mejoría clínica de la paciente se
inició terapia de reemplazo con prednisona a 1 mg/kg/día.
Reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos: Síndrome DRESS, reporte de un caso
Escobar y León
20 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador
Fue externalizada luego de 19 días de hospitalización con dosis en descenso de corticoides, enzimas
hepáticas levente alteradas, que se normalizaron 11 días después.
Discusión
En 1930, se describieron múltiples casos luego de la administración de fenitoína, y se consideró
una reacción específica a este fármaco
6
. En 1959 Saltzstein y Ackerman
7
describieron una serie de
casos de reacciones adversas de tipo cutáneo a fármacos anticonvulsivantes acompañadas de
eosinofilia, fiebre, hepato-esplenomegalia y linfadenopatías que denominaron pseudolinfoma. El
término drug rash with eosinophilia and systemic symptoms syndrome (DRESS, por sus siglas en
inglés) fue propuesto en 1996
8
.
No se conoce por completo la patogenia; sin embargo, múltiples mecanismos han sido implicados
en el desarrollo del síndrome de DRESS, entre ellos se ha mencionado un fenómeno de tipo
inmunológico donde hay liberación de citocinas por los linfocitos T y activación de macrófagos, otro
mecanismo implicado es la acumulación de metabolitos activos de los medicamentos que producen
muerte celular con la posterior activación de mediadores de la inflamación debida a la deficiencia de
los mecanismos de desintoxicación, otros mecanismos incluyen la acetilación lenta y la posible
interacción del fármaco con el virus del herpes humano y el virus del Epstein-Baar
4
.
Esta entidad es de inicio tardío y evolución clínica lenta
5
. Las manifestaciones clínicas se presentan
entre dos a seis semanas luego del inicio del tratamiento con el medicamento involucrado en el
desarrollo de la enfermedad
9
. En este caso, el cuadro inició a las cuatro semanas del inicio del
tratamiento con carbamazepina.
La fiebre, frecuentemente (85 %) es el primer síntoma y la erupción de tipo morbiliforme se
presenta en un 75 %; otros síntomas asociados pueden ser eritrodermia con compromiso de mucosas,
edema facial, formación de vesículas y ampollas, pústulas, lesiones purpúricas, descamación,
adenopatías, artritis y/o artralgias
9
. Entre las manifestaciones sistémicas destacan las de tipo
hematológicas (leucocitosis, eosinofilia, anemia hemolítica), compromiso visceral neumonitis,
nefritis, carditis, pancreatitis y hepatitis
5-10
; estas dos últimas entidades se presentaron en esta paciente
en el trascurso de su evolución, además de compromiso pulmonar manifestado como derrame pleural
de escasa cuantía.
Bocquet et al.
8
establecieron criterios para definir el diagnóstico de síndrome de DRESS, se
incluyen la erupción cutánea asociada al uso de fármacos, alteraciones hematológicas; eosinofilia y
linfocitos atípicos, compromiso sistémico, adenopatías ≥ 2 cm de diámetro; hepatitis con elevación
de transaminasas al doble del valor normal; nefritis intersticial; neumonitis y miocarditis. Para el
diagnóstico se deben cumplir mínimo tres criterios
5-9
.
No existe consenso en cuanto a los criterios diagnósticos; sin embargo, el grupo del Registro
Internacional de Reacciones Adversas Cutáneas Severas (RegiSCAR, por sus siglas en inglés), ha
recomendado una serie de criterios para establecer el diagnóstico de síndrome de DRESS (Tabla 2)
11
.
La paciente obtuvo una puntuación de ocho confirmándose el diagnóstico según los criterios de
RegiSCAR.
QhaliKay. Revista de Ciencias de la Salud. Publicación arbitrada cuatrimestral. ISSN 2588-0608 / Mayo-Agosto 2021;5(2):17-22
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador 21
Tabla 2. Criterios diagnósticos síndrome de DRESS según RegiSCAR
Parámetros/puntuación
-1
0
1
Fiebre >38,5ᵒC
No/D
Sí
Adenopatías
No/D
Sí
Eosinofilia
Eosinófilos >0,7x10⁹/l o
>10% si leucocitos ˂4,0 x10⁹/l
No/D
Sí
Linfocitos atípicos
No/D
Sí
Erupción cutánea
Extensión > 50 % de la superficie
corporal
Erupción cutánea sugestiva de
DRESS
Biopsia de piel sugestiva de
DRESS
No
No
No/D
D
Sí/U
Sí
Sí
Afectación de órganos
Hígado
Riñón
Pulmón
Corazón/músculo
Páncreas
Otros órganos
No/D
No/D
No/D
No/D
No/D
No/D
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Resolución de erupción cutánea
>15 días
No/D
Si
Excluir otras causas
Hepatitis A, B, C
Mycoplasma/ clamidia/ ANA
Hemocultivo
No/D
Sí
Puntuación final: < 2: excluido; 2-3: posible; 4-5: probable; >5: definitivo. También se registran Epstein-Barr /
Citomegalovirus y herpes virus 6/7, sin embargo, no influyen en la puntuación.
D: desconocido; TGP: transaminasa glutámico-pirúvica; TGO: transaminasa glutámico-oxalacética; BD bilirrubina
directa; BT bilirrubina total; FA fosfatasa alcalina; TAC tomografía axial computada; CPK creatin fosfoquinasa; CPK-
MB creatin fosfoquinasa musculo/cerebro; CPK-MM creatin fosfoquinasa muscular; ECG electrocardiograma; EMG
electromiografía; RMN resonancia magnética nuclear; ANA: anticuerpos antinucleares.
Reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos: Síndrome DRESS, reporte de un caso
Escobar y León
22 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador
Conclusiones
Las reacciones adversas a medicamentos son potencialmente letales si no se diagnostican y tratan
oportunamente. El síndrome de DRESS en una patología frecuente en la edad pediátrica, el retiro de
la medicación y el uso de corticoides son las piedras angulares en el tratamiento de este síndrome. El
manejo interdisciplinario resulta fundamental para obtener resultados satisfactorios para el paciente.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Referencias bibliográficas
1. Cotillo P. Atención farmacéutica. Bases farmacológicas. Editorial(es): UNMSM - Fondo Editorial,
Lima, 2004, 280 pp, ISBN: 9972462501.
2. Organización Mundial de la Salud. Comités de farmacoterapia - Guía práctica: 5. Garantía de la
seguridad y la calidad de los medicamentos: 5.4 La seguridad de los medicamentos [Internet].
Disponible en:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/69224/WHO_EDM_PAR_2004.1_spa.pdf?sequence
=1&isAllowed=y [consultada 2020.08.20]
3. Silva-Feistner M, Ortiz E, Rojas-Lechuga MJ, Muñoz D. Síndrome de sensibilidad a fármacos con
eosinofilia y síntomas sistémicos en pediatría. Caso clínico. Rev Chil Pediatría [Internet].
2017;88(1):158-163. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2016.05.010
4. Londoño-Arcila HF, Guerra-Pabón MA, Hernández-Revelo CD, Hoyos-Samboní DF, Jiménez-Orrego
KV. Anticonvulsivantes inducen síndrome de reacción a drogas con eosinofília y síntomas sistémicos
(DRESS) con falla hepática fulminante. Rev Fac Med [Internet]. 2017;65(1):165-8. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v65n1.51919
5. Quintero-Martínez D, Flores-Arizmendi R, Torres-Rodríguez L. Síndrome de DRESS asociado con
carbamazepina. Boletín Médico del Hospital Infantil de México [Internet]. 2015;72(2):118-123.
Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.bmhimx.2015.03.007
6. Corneli H-M. Síndrome DRESS: reacción secundaria a fármacos con eosinofilia y síntomas
sistémicos. Urgencias en Pediatría [Internet]. 2017;14(2):17-19. Disponible en:
https://seup.org/pdf_public/revistas/vol14_n2.pdf
7. Saltzstein SL, Ackerman LV. Lymphadenopathy induced by anticonvulsant drugs and mimicking
clinically and pathologically malignant lymphomas. Cancer [Internet]. 1959;12(1):164-82. Disponible
en: https://doi.org/10.1002/1097-0142(195901/02)12:1<164::AID-CNCR2820120122>3.0.CO;2-Y
8. Bocquet H, Bagot M, Roujeau J-C. Drug-induced pseudolymphoma and drug hypersensitivity
syndrome (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms: DRESS). Seminars in Cutaneous
Medicine and Surgery [Internet]. 1997;15(4):250-257. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1016/s1085-5629(96)80038-1
9. Ocampo-Garza J, Ocampo-Garza S, Martínez-Villarreal J, Barbosa-Moreno L, Guerrero-González G,
Ocampo-Candiani J. Reacción por drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome de DRESS):
Estudio retrospectivo de nueve casos. Rev Médica Chile [Internet]. 2015;143:577-83. Disponible en:
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v143n5/art04.pdf
10. Dávila-Hernández CA, Franco-Soto ML, Franco-Kurok MA, Castro-Pari WC. Síndrome DRESS
asociado con fármacos antituberculosos. Rev Soc Peru Med Interna [Internet] 2018;31(2):60-62.
Disponible en: http://revistamedicinainterna.net/index.php/spmi/article/download/33/32/
11. Yi-Chun C, Yung-Tsu C, Chia-Ying C, Chia-Yu C. Drug reaction with eosinophilia and systemic
symptoms: A drug-induced hypersensitivity syndrome with variable clinical features. Dermatol Sin
[Internet]. 2013;31(4):196-204. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.dsi.2013.09.006