https://revistas.utm.edu.ec/index.php/QhaliKay
Análisis de caso Septiembre-Diciembre 2021;5(3):32-37
https://doi.org/10.33936/qkrcs.v5i3.3004
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador
32
Bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer): reporte de un caso
Toxic multinodular goiter (Plummer´s disease): a case report
Omar J. Morales
1
, María del C. Rodríguez
2
*
Nelson D. Corredor
3
, María A. Pérez
4
* Indra O. Sánchez
5
*
Resumen
El bocio multinodular tóxico (BMNT) o enfermedad de Plummer, se define como un aumento de volumen
crónico de la glándula tiroides asociado a hipertiroidismo en ausencia de enfermedad autoinmune o
neoplasia. Existen factores de riesgo asociados como tabaquismo, sexo, edad y predisposición genética. En el
presente trabajo se analiza el caso de un paciente masculino de 75 años de edad que presentó aumento de
volumen en región cervical anterior izquierda, asociado a dolor de moderada intensidad, signos de flogosis
y, concomitantemente, disfagia y pérdida de peso. Como antecedente importante refirió tabaquismo. Se realizó
hematología completa, glicemia y perfil de hormonas tiroideas; se evidenciaron niveles aumentados de T4
con niveles normales de TSH y ausencia de anticuerpos TPO. Se realizó ecografía tiroidea de alta resolución,
reportando un aumento difuso del tamaño de la glándula tiroides a predominio del lóbulo izquierdo en todos
sus ejes, sin evidencia de ganglios linfáticos aumentados de tamaño. Se estableció diagnóstico de BMNT
asociado a diabetes mellitus tipo II, instaurándose un tratamiento con metimazol y metformina combinado
con sitagliptina. Posterior a 10 días se evidenció mejoría en el perfil tiroideo, glicemia y disminución del
bocio. Es importante considerar la presentación clínica de esta enfermedad, la cual es poco frecuente y se
relaciona con la clínica manifestada por el paciente, así como los beneficios de la terapia con drogas
antitiroideas en los casos de BMNT en pacientes ancianos.
Palabras clave: Bocio; hipertiroidismo; tirotoxicosis; bocio multinodular tóxico; terapia antitiroidea.
Abstract
Toxic multinodular goiter (TMNG), or Plummer's disease, is defined as a chronic enlargement of the thyroid
gland associated with hyperthyroidism in the absence of autoimmune disease or neoplasia. There are risk
factors such as associated smoking, sex, age and genetic predisposition. In the present work we analyze the
case of a 75-year-old male patient who presented increased volume in the left anterior cervical region,
associated with moderate intensity pain, signs of phlogosis and, concomitantly, dysphagia and weight loss. As
an important antecedent, he mentioned smoking. Complete hematology, glycemia and thyroid hormone profile
were performed; Increased levels of T4 were evidenced with normal levels of TSH and absence of TPO
antibodies. A high-resolution thyroid ultrasound was performed, reporting a diffuse increase in the size of the
thyroid gland predominantly in the left lobe in all its axes, without evidence of enlarged lymph nodes. A
diagnosis of TMNG associated with type II diabetes mellitus was established, establishing treatment with
methimazole and metformin combined with sitagliptin. After 10 days, an improvement in the thyroid profile,
glycemia and a decrease in goiter was evidenced. It is important to consider the clinical presentation of this
disease, which is rare and is related to the symptoms manifested by the patient, as well as the benefits of
antithyroid drug therapy in cases of TMNG in elderly patients.
Keywords: Goiter; hiperthyroidism; thyrotoxicosis; multinodular goiter; antithyroid therapy.
*Dirección para correspondencia: mcrzambrano9@gmail.com
Artículo recibido el 8-01-2021 Artículo aceptado el 6-05-2021 Artículo publicado el 15-09-2021
Fundada 2016 Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Manabí, Ecuador.
1
Facultad de Medicina, Universidad de los Andes. Asociación Científica Universitaria de Estudiantes de Medicina de la Universidad de los Andes extensión Táchira,
Venezuela
2
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Venezuela
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Venezuela
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Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Táchira, Venezuela
QhaliKay. Revista de Ciencias de la Salud. Publicación arbitrada cuatrimestral. ISSN 2588-0608 / Septiembre-Diciembre 2021;5(3):32-37
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Introducción
El bocio multinodular tóxico (BMNT) o enfermedad de Plummer fue descrito en 1913 por Henry
S. Plummer como bocio no hiperplásico; es una enfermedad caracterizada por agrandamiento tiroideo
asociado a hipertiroidismo subclínico o manifiesto. La presencia de nódulos hiperfuncionales
conlleva a tirotoxicosis y se ha observado una relación con el tamaño de los nódulos; pacientes con
nódulos de 3 cm o más, tienen un riesgo del 20 % de desarrollar tirotoxicosis a diferencia de aquellos
con nódulos de 2,5 cm o menos, cuyo riesgo disminuye aproximadamente de 2 a 5 %
1
. El BMNT
suele ser crónico, presentándose en glándulas multinodulares con áreas funcionales y no funcionales
2
.
Es más común en áreas con deficiencia de yodo, en mujeres y ancianos, en quienes tiende a
manifestarse como tirotoxicosis apática
1,3,4
.
El tabaquismo, el sexo, la edad, el índice de masa corporal y factores genéticos son factores
predisponentes. Estudios sugieren que la prevalencia de cáncer de tiroides es superior en pacientes
con bocio de nódulo único en contraste con los multinodulares
1,5,6
. La clínica de los pacientes con
BMNT es variable, depende de la ubicación, el estado funcional de la tiroides, y el tamaño que varían
desde bocio mínimo hasta bocios voluminosos y pueden ser firmes e irregulares a la palpación
7
.
Algunos pacientes pueden presentar extensión retroesternal que causa compresión y desplazamiento
de la tráquea, el esófago y los vasos del cuello, el 25 % suelen presentar hipertiroidismo
3,7
. En cuanto
al examen físico se puede evidenciar, un bulto o desfiguración a nivel del cuello, dificultad para
respirar o deglutir, pérdida de peso, intolerancia al calor, nerviosismo e incluso taquicardia o
fibrilación auricular, esto varía según la edad del paciente y la evolución de la enfermedad
3
.
Los criterios diagnósticos incluyen TSH suprimida o indetectable, niveles séricos normales o
elevados de T3 y T4, y nódulos tiroideos o bocio. La evaluación de la tiroides puede realizarse por
medio de técnicas imagenológicas como la ecografía
1,2
. Existen múltiples alternativas terapéuticas, y
su elección debe realizarse luego de individualizar a cada paciente; la tiroidectomía total o parcial es
el tratamiento ideal con una tasa de curación del 100 %, las terapias de ablación y los tratamientos
con yodo radiactivo son adecuados para el manejo del BMNT, no obstante, los medicamentos
antitiroideos como las tioamidas o los betabloqueantes rara vez tienen éxito en el control a largo plazo
del hipertiroidismo
8,9
. El tratamiento con ablaciones percutáneas con etanol puede evitar la cirugía y
la destrucción de la tiroides normal, lo que quizás aumenta la probabilidad de que los pacientes sean
eutiroideos.
Presentación del caso
Se presenta el caso de un paciente masculino de 75 años de edad, quien presentó en 15 días un
aumento progresivo de volumen en la región cervical anterior izquierda; concomitantemente calor,
rubor y dolor de moderada intensidad (Figura 1) y asociado a ello, disfagia y alzas térmicas
intermitentes no cuantificadas. El paciente refirió pérdida de peso desde el inicio de la enfermedad
actual, aparentemente relacionado con la disfagia; negó patologías médicas previas y refirió
tabaquismo durante la juventud. Al examen físico inicial presentó condiciones generales regulares,
afebril, hidratado y eupneico. Su tensión arterial fue de 110/90 mmHg, con una frecuencia cardíaca
de 90 Lpm.
Figura 1. Hemicuello izquierdo. a) vista anterolateral; aumento de volumen de aproximadamente 10 cm de
diámetro, con signos de flogosis. b) vista lateral; aumento de volumen de la glándula tiroides.
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Morales, Rodríguez, Corredor, Pérez, Sánchez
34 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador
Se evidenció un aumento de volumen irregular en región cervical anterior izquierda de
aproximadamente 10 cm de diámetro, con calor y rubor, poco móvil, de consistencia blanda y
doloroso a la palpación (Figura 1), aunque sin adenopatías visibles ni palpables. A nivel de tórax se
detectaron ruidos cardíacos rítmicos taquicárdicos, sin soplos. Al examen neurológico se encontró
vigil, consciente, orientado en tres planos, con funciones mentales superiores conservadas con escala
de coma de Glasgow (ECG) de 15/15 y reflejos osteotendinosos 5/5. Al acudir a la consulta presentó
hematología completa de días previos a la misma con hemoglobina de 8,9 mg/dL. El valor de glicemia
al momento de la consulta fue de 287 mg/dL. Se realizó una ecografía de alta resolución y registro de
eco Doppler, lo cual reportó un aumento difuso de tamaño de la glándula tiroides a predominio de
lóbulo izquierdo que midió 35x46x51 mm, y el lóbulo derecho 12x19x46 mm en sus ejes
anteroposterior, transversal y longitudinal, respectivamente. El volumen tiroideo fue de 48 cc (Figura
2), no evidenció ganglios linfáticos aumentados de tamaño en su periferia.
Figura 2. Ecografía de alta resolución y registro de eco Doppler.
Se indicó análisis de hormonas tiroideas (TSH y T4), glicemia, urea y creatinina. El valor de TSH
fue de 1,96 µUI/mL, el de T4 de 230,2 µg/dL y el nivel de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPO)
fue de 20,01 UI/mL. Se imposibilitó la realización de punción con aguja fina (PAF), diagnosticándose
en base a ello, un hipertiroidismo terciario asociado a diabetes mellitus tipo II descompensada. Se
inició un tratamiento con metimazol de 30 mg y sitagliptina combinado con metformina de 50/500
mg. Paraclínicamente, el paciente evolucionó satisfactoriamente luego de 10 días de tratamiento,
normalizándose el perfil tiroideo y la glicemia; clínicamente hubo disminución progresiva del bocio
hasta su desaparición en un lapso de 30 días, alivio del dolor, disminución del eritema y calor en
región cervical (Figura 3).
Discusión
La enfermedad de Plummer (BMNT) es un aumento de volumen de la glándula tiroides en ausencia
de enfermedad autoinmune, neoplasia o inflamación; agrandamiento tiroideo estructural y
funcionalmente heterogéneo con presencia de nódulos tiroideos autónomos hiperfuncionantes por lo
que hay producción de hormona tiroidea no regulada. Se describe una mayor incidencia en mujeres
(en relación 4:1)
2,8
. Es la causa más común de tirotoxicosis en ancianos
2,9
. El paciente del presente
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caso pertenece al grupo etario comúnmente afectado por la enfermedad de Plummer, en quienes
tiende a manifestarse como tirotoxicosis apática, caracterizada por ausencia de datos clínicos
fácilmente reconocibles de hipertiroidismo
9
. En contraste, la clínica del paciente sugería
hipertiroidismo, además de tener como factor de riesgo el hábito tabáquico como uno de los factores
predisponentes para desarrollar BMNT.
Figura 3. Evolución del paciente a los 10 días posteriores al inicio del tratamiento. a) vista anterior de
cuello, donde se observa disminución del volumen de la glándula tiroides con disminución de signos de
flogosis. b) vista anterolateral izquierda de cuello, donde se evidencia mejoría clínica.
Las manifestaciones clínicas presentadas por el paciente se asocian con las manifestaciones
frecuentemente descritas en la literatura como aumento de volumen de la tiroides, dolor a la
movilización, disfagia, disnea, fiebre. En el BMNT se describe la elevación de hormonas tiroideas,
lo que conlleva a hiperestimulación del sistema nervioso autónomo y produce signos como la
sudoración, excitabilidad, nerviosismo, palpitaciones, pérdida de peso asociado al aumento del apetito
o anorexia
3
. Uno de los signos clínicos importantes es la taquicardia; se pueden presentar trastornos
del ritmo como fibrilación auricular o taquicardia sinusal que con frecuencia afectan a los pacientes
mayores de 70 años de edad. En este caso se evidenció una frecuencia cardíaca de 90 Lpm justo en
el límite normal superior. Se observó pérdida de peso asociada al aumento de volumen en la región
cervical, generando efecto de masa sobre el esófago, signo frecuente en la enfermedad de Plummer
7
.
Es común evidenciar hipertiroidismo subclínico en pacientes ancianos definido por niveles bajos de
TSH con T3 y T4 libre en valores normales.
Al momento de la consulta se realizó una hematología completa, presentando valores normales,
aunque se destacó un nivel de hemoglobina de 8,9 mg/dL. Los valores de TSH se encontraron entre
los valores de referencia (0,4-4,0 µU/dL), mientras que los de T4 resultaron superiores a los valores
normales (58,0 – 161,02 µg/dL); esto refirió un patrón de hipertiroidismo terciario. Se evaluaron los
niveles de TPO, mostrando valores de 20,01 (valor límite para negatividad de <50,0) y apoyando el
diagnóstico de la enfermedad de Plummer
7
y estableciendo el diagnóstico diferencial con tiroiditis de
Hashimoto y enfermedad de Graves Basedow; diferenciándose de esta última, en la ausencia de
signos característicos como exoftalmos o taquicardia (triada de Merseburg)
8,10,11
. Al instaurarse el
tratamiento, se repitieron los exámenes paraclínicos que reflejaron valores de hormonas tiroideas
normales, al igual que la hematología completa.
Se realizó como estudio imagenológico una ecografía de alta resolución y registro de eco Doppler
a color, evidenciándose un aumento del tamaño de la tiroides a predominio del lóbulo tiroideo
izquierdo, el cual midió 35x46x51 mm en sus ejes anteroposterior, transversal y longitudinal,
respectivamente, y el lóbulo tiroideo derecho de 12x19x46 mm, ambos con ecotextura heterogénea
sin imágenes nodulares dominantes y sin calcificaciones, lo que se relacionó con bocio difuso, con
un volumen tiroideo de 48 cc y un istmo tiroideo de 5 mm (Figura 3).
Posterior al tratamiento se realizó el mismo estudio de control, mostrando una disminución del
tamaño de la tiroides con un lóbulo izquierdo de 22x26x49 mm y un lóbulo derecho de 15x26x49mm
en ejes anteroposterior, transversal y longitudinal; respectivamente. Con un volumen tiroideo de 24,4
cc. En este caso está indicado la realización de PAF para descartar malignidad
4
, sobre todo cuando el
paciente presenta factores de riesgo como crecimiento nodular rápido, signos de compresión, nódulo
dominante en la exploración con yodo 123, tamaño del nódulo mayor o igual a 3 cm o
hipoecogenicidad
6,12
. La captación y gammagrafía tiroidea, que por razones económicas y de falta de
disponibilidad no se realizaron. El diagnóstico del BMNT mediante clínica y función de la glándula
tiroides tiene baja sensibilidad, por lo que debe ser complementado con parámetros de laboratorio
Bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer): reporte de un caso
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como fue realizado en este caso, tales como el perfil tiroideo y estudios de imagen
1,6
, a través de los
cuales se diagnosticó y comenzó un tratamiento específico.
Se instauró tratamiento con metimazol en un esquema descendente, con una dosis inicial de 30 mg
en los primeros 5 días; luego con 15 mg por 15 días y, posteriormente, 10 mg. Se inició tratamiento
para la diabetes mellitus tipo II descompensada con metformina + sitagliptina. Como refleja la
literatura, los fármacos antitiroideos son eficaces en el control del hipertiroidismo, pero no se
recomiendan para el tratamiento del BMNT durante más de 6 meses por la recurrencia de la
tirotoxicosis en 95 % de los pacientes al abandonar el medicamento y el poco éxito en el control a
largo plazo del hipertiroidismo; se recomienda para pacientes con alto riesgo quirúrgico en los que
no se pueda practicar tiroidectomía o con edad avanzada y baja esperanza de vida
2,8,9
.
Otros autores sugirieron que estas medidas de tratamiento no son eficaces; en contraste con el caso
abordado en este trabajo, la efectividad del tratamiento con drogas antitiroideas fue muy buena y se
observó mejoría clínica, lo que apoya el tratamiento con medicamentos antitiroideos
8
. En general, los
posibles tratamientos de BMNT son la terapia con yodo radioactivo 131, ablación con láser y
tiroidectomía
2,4
; esta última, sobretodo, en pacientes con grandes nódulos hiperfuncionantes
4,13
. Una
de las alternativas más recientes es la inyección percutánea con etanol guiada por ecografía
2
. La
elección de tratamiento depende de diversos factores, entre ellos, las preferencias del paciente,
síntomas, volumen nodular, comorbilidades, velocidad de recuperación, efectos secundarios y costos;
es recomendable la individualización del caso y comparación de los riesgos y beneficios para cada
paciente
2,4
.
Conclusiones
El BMNT produce tirotoxicosis apática frecuentemente en ancianos, con una mayor prevalencia
en pacientes femeninos, asociado a factores de riesgo como el hábito tabáquico, provocando
manifestaciones clínicas características de hipertiroidismo, aumento de volumen tiroideo, disfagia,
pérdida de peso, dolor al movimiento y palpación e intolerancia al calor, presentes y descritos en este
caso clínico. El aumento de volumen tiroideo con predominio del lado izquierdo se demostró
mediante la técnica de ecografía y registro de eco Doppler; en el análisis hormonal se obtuvieron
valores de TSH dentro del rango normal y T4 elevada, TPO negativo, descartándose enfermedad
autoinmune, concordando con la literatura para el diagnóstico de BMNT, hipertiroidismo terciario y
asociado a diabetes mellitus tipo II descompensada por ausencia de control farmacológico. Como
medida de tratamiento se implementó metimazol, sitagliptina y metformina, evolucionando
positivamente. A pesar de no recomendarse el tratamiento con fármacos antitiroideos a largo plazo y
aunque en el presente caso clínico se obtuvieron resultados beneficiosos, debe valorarse a cada
paciente con sus factores de riesgo y beneficios para elegir la terapia o medicación idónea.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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