https://revistas.utm.edu.ec/index.php/QhaliKay
Artículo original Enero-Abril 2022;6(1):1-8
https://doi.org/10.33936/qkrcs.v6i1.3372
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador 1
Sistema nacional de vigilancia a la morbilidad materna extremadamente grave. Cuba
National surveillance system for extremely serious maternal morbidity. Cuba
Mireya Álvarez Toste
1
* Mercedes Piloto Padrón
2
Andrés Breto García
3
Resumen
La vigilancia de la morbilidad materna extremadamente grave, es un complemento a la investigación de las
muertes maternas. Con el objetivo de diseñar un sistema nacional de vigilancia a la morbilidad materna
extremadamente grave se realizó una investigación de sistemas y servicios de salud, cuyo universo de estudio
estuvo constituido por todas las gestantes y puérperas diagnosticadas como morbilidad materna
extremadamente grave en las unidades de cuidados intensivos, salas de cuidados perinatales de hospitales
maternos y servicios ginecobstétricos de hospitales generales, en todas las provincias del país, durante 2018-
19. Los casos fueron diagnosticados según los criterios de clasificación de la Organización Mundial de la
Salud. La información se obtuvo a partir de registros hospitalarios de morbilidad materna, carnet obstétrico,
historia clínica hospitalaria. La recogida de datos se realizó por sistema automatizado Halo. Para el diseño
del sistema de vigilancia se definieron los propósitos del sistema, los objetivos, las funciones básicas en los
diferentes niveles, los eventos a vigilar, los componentes del sistema, los subsistemas, y el flujo de información.
Se diseñó un sistema nacional de vigilancia para la morbilidad materna extremadamente grave en la atención
hospitalaria para la notificación de casos al sistema nacional de vigilancia en salud, como indicador de la
calidad de los cuidados maternos. Mediante el sistema se podrá realizar la recolección, análisis e
interpretación de datos, para detectar, difundir y actuar oportunamente con la morbilidad que supone un
riesgo durante el embarazo, el parto y el puerperio.
Palabras clave: morbilidad materna extremadamente grave; morbilidad materna extrema; sistema de
vigilancia en salud; subsistemas de vigilancia; vigilancia epidemiológica.
Abstract
Surveillance of extremely severe maternal morbidity is a complement to the investigation of maternal deaths.
In order to design a national surveillance system for extremely severe maternal morbidity, it was carried out
an investigation of health systems and services , whose study universe consisted of all pregnant and postpartum
women diagnosed as extremely severe maternal morbidity in intensive care units, perinatal care rooms of
maternal hospitals and gyneco-obstetric services of general hospitals, in all provinces of the country, during
2018-19.The cases were diagnosed according to the classification criteria of the World Health Organization.
The information was obtained from hospital records of maternal morbidity, obstetric card, hospital medical
history. The data collection was carried out by the automated Halo system. For the design of the surveillance
system were defined the purposes of the system, the objectives, the basic functions at different levels, the events
to be monitored, the components of the system, the subsystems, and the flow of information. A national
surveillance system for extremely severe maternal morbidity in hospital care was designed to report cases to
the national health surveillance system, as an indicator of the quality of maternal care. Through the system it
will be possible to collect, analyze and interpret data, to detect, disseminate and act in a timely manner with
the morbidity that poses a risk during pregnancy, childbirth and the puerperium.
Keywords: extremely severe maternal morbidity; extreme maternal morbidity; health surveillance system;
surveillance subsystems; epidemiological surveillance.
*Dirección para correspondencia: mireya@inhem.sld.cu
Artículo recibido el 12-04-2021 Artículo aceptado el 25-01-2022 Artículo publicado el 28-02-2022
Fundada 2016 Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Manabí, Ecuador.
1
Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología. La Habana. Cuba. mireya@inhem.sld.cu, https://orcid.org/0000-0001-5531-2720
2
Departamento Materno Infantil. Minsap. La Habana. Cuba. mercipad@infomed.sld.cu, https://orcid.org/0000-0002-3386-0627
3
Departamento Materno Infantil. Minsap. La Habana. Cuba. abrito@infomed.sld.cu, https://orcid.org/0000-0002-6758-2733
Sistema nacional de vigilancia a la morbilidad materna extremadamente grave. Cuba
Álvarez, Piloto, Breto
2 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador
Introducción
La morbilidad materna comparte múltiples riesgos y enfermedades que condicionan
complicaciones graves que son amenazadoras para la vida de la mujer. Las enfermedades durante el
embarazo, el parto y el puerperio constituyen las principales causas de discapacidad y muerte entre
las mujeres en edad reproductiva en países en desarrollo. Alrededor de cinco millones de mujeres
padecen enfermedades críticas asociadas a la maternidad. Aproximadamente el 10 % fallece, aun
cuando en el 80 %, estas muertes pueden ser evitables
1-4
.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS)
establecen acciones concretas para la reducción de la mortalidad materna y reflejan desde sus
informes la alta prioridad y responsabilidad de los países para mejorar este problema de salud. Para
dar cumplimiento al tercer objetivo de desarrollo sostenible, se crea la Agenda de Salud Sostenible
para las Américas 2018-2030 (ASSA2030). La respuesta a este llamado es mejorar el tratamiento de
las urgencias obstétricas y fortalecer la vigilancia de la mortalidad materna, entre otras medidas
5-7
.
Para ello es necesario investigar la morbilidad materna extrema, como un indicador asociado a la
muerte materna. La implementación de su vigilancia como proceso sistemático se hace necesario para
evaluar la calidad de los cuidados maternos, así como determinar y analizar la frecuencia de la
morbilidad materna grave y sus complicaciones a través de los casos que sobreviven para evitar
nuevas muertes maternas
8-10
.
La necesidad de establecer sistemas de vigilancia en salud, tiene como principal objetivo, conocer
el proceso de salud-enfermedad en la población y además de ser una herramienta para la asignación
de recursos del sistema de salud, resulta esencial para las actividades de prevención y control de las
enfermedades. La vigilancia es una actividad oportuna, sistemática y periódica de recolección de
datos, cuyo objetivo es conocer la distribución de las enfermedades y de todos aquellos factores que
afectan directa o indirectamente la salud de la población. Incluye el análisis e interpretación oportuna
de dichos datos, la difusión de los resultados y las recomendaciones, complementando la
investigación para la acción
11,12
. Sin lugar a dudas, la vigilancia.
Cualquiera de los términos empleados en la literatura científica: morbilidad materna extrema,
morbilidad materna extremadamente grave (MMEG)
9,10,13,14
o near miss
15-18
se emplea para referirse
a una mujer que sobrevive a las formas más graves y describen claramente que aquellas pacientes que
se presentan con mayor compromiso del estado de salud merecen una particular atención, por las
condiciones potencialmente peligrosas que pueden tener y generar un desenlace fatal si no se
interviene a tiempo. En el 2011, la OMS lo define para aquella mujer que casi muere, y que sobrevive
a una condición amenazadora para la vida
15
.
Existen diversas situaciones clínicas que pueden poner en peligro la vida de la mujer durante el
embarazo, el parto o el puerperio. La OMS en guía resumida para estandarizar los criterios para el
manejo de los casos de la morbilidad materna grave, menciona algunas complicaciones como la
hemorragia grave posparto, la preeclampsia grave, eclampsia, sepsis o infección sistémica grave, y la
rotura uterina y considera los criterios de near miss para aquellas que sobreviven a condiciones
amenazadoras para la vida como las disfunciones o fallas orgánicas de tipo respiratoria, cardiaca,
renal, de la coagulación, hepática, neurológica, y uterina)
15,17,18
.
Desde la aprobación de los Objetivos de Desarrollo del Milenio se han conseguido logros históricos
en el mejoramiento de la salud materna por los países, pero los resultados no son suficientes
1-3,17,18
.
A partir de la estrategia de la región, el interés creciente de la comunidad científica impulsa la
necesidad de crear sistemas de vigilancia y dar respuestas a las brechas que hoy tiene la MMEG, que
emerge como complemento a la investigación de las muertes maternas.
La necesidad de implementar un monitoreo sistemático de las pacientes más graves y estandarizar
su manejo, proporciona la oportunidad de aprender de las buenas prácticas y experiencias valiosas,
para evitar nuevas muertes maternas. La MMEG se presenta con mayor frecuencia y es un estadio
intermedio entre la totalidad de las que fallecen, por lo que es considerada actualmente un indicador
QhaliKay. Revista de Ciencias de la Salud. Publicación arbitrada cuatrimestral. ISSN 2588-0608 / Enero-Abril 2022;6(1):1-8
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de la calidad de los cuidados maternos, el cual puede ser utilizado como una medida de evaluación
de los programas maternos a nivel poblacional o para realizar estudios de casos
9,13-14,19-23
.
Cuba, país en desarrollo, posee un sistema de salud único y una gran voluntad política que ha
permitido alcanzar altos niveles en la salud pública en general y en la atención materna infantil en
particular, en la cual se exhiben indicadores propios de países desarrollados. Aunque la mortalidad
infantil ha disminuido hasta rangos de 4,0 por 1 000 nacidos vivos, la razón de mortalidad materna
(RMM) no lo ha hecho al mismo ritmo, en los últimos 10 años las tasas muestran cifras estacionarias,
con una razón promedio de 40,4 por 100 000 nacidos vivos
24
.
La amplia experiencia, desde un sistema de salud que posee una visión en favor de la atención y
de los servicios de salud integrados y preventivos, brinda con máxima prioridad desde el programa
materno infantil, la vigilancia de gestantes y puérperas, basada en información oportuna y de calidad
para la toma de decisiones, lo que favorece los cuidados prenatales y posnatales. Sin embargo, no se
cuenta con un sistema de la vigilancia a nivel nacional que monitoree desde la atención hospitalaria
aquellas pacientes que presenten complicaciones graves con peligro para la vida.
Teniendo en cuenta todos los criterios considerados por la comunidad científica, para el manejo de
la morbilidad materna extrema, se propone diseñar un sistema nacional de vigilancia en la atención
hospitalaria para detectar, difundir y actuar oportunamente sobre la morbilidad que supone un riesgo
durante el embarazo, el parto y el puerperio.
Metodología
Se realizó una investigación de sistemas y servicios de salud, a través de un estudio transversal,
durante el período 2018-19, en 39 hospitales maternos y servicios ginecobstétricos de hospitales
generales de Cuba. El universo estuvo conformado por 1263 gestantes y puérperas con alguna
complicación materna grave, según los criterios de clasificación de la OMS
15
.
La investigación para el diseño del sistema nacional de vigilancia constó de dos etapas: En la
primera etapa de diagnóstico, se realizó una revisión documental que incluyó literatura actualizada,
registros y sistemas de vigilancia que permitieron profundizar en el problema.
Se tomó como referencia la investigación desarrollada durante el período 2009-2013, para
caracterizar la morbilidad materna extremadamente grave en tres provincias que aportaron el mayor
número de casos de muertes maternas al país en los tres años anteriores. Los resultados de esta
investigación permitieron unificar los criterios de clasificación, se construyeron, criterios, indicadores
y estándares y se obtuvo una metodología para la vigilancia de los casos.
Para la segunda etapa basada en la planificación y el diseño del sistema de vigilancia se consideró
la metodología desarrollada por González Ochoa
11
, y modificada por Fariñas Reinoso
12
, la existencia
de otros sistemas de vigilancia, la estructura y organización del Sistema Nacional de Salud cubano,
así como la disponibilidad y accesibilidad de la información necesaria para el sistema.
La obtención de la información se realizó desde la historia clínica de la atención obstétrica
hospitalaria, que se incorporó a un formulario automatizado que integra el sistema Halo y que
contiene datos generales de la gestante durante la atención prenatal y hospitalaria.
Mediante criterios de expertos en Ginecología y Obstetricia y en Higiene y Epidemiología con más
de 10 años de experiencia se definieron los objetivos y propósitos del sistema, los eventos a vigilar,
los componentes (entrada de datos, procesamiento, salida y retroalimentación), los subsistemas, el
flujo de información y los indicadores para su posterior evaluación. En la planificación del sistema
se definieron los atributos o características que facilitan su funcionamiento y que son la base de la
evaluación: sensibilidad, valor predictivo positivo, especificidad, representatividad, oportunidad,
aceptabilidad, flexibilidad y simplicidad.
Sistema nacional de vigilancia a la morbilidad materna extremadamente grave. Cuba
Álvarez, Piloto, Breto
4 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador
Resultados y discusión
Ante la necesidad de medir de forma estandarizada los procesos de atención a la MMEG por una
parte y la urgencia de elevar la calidad de los servicios que se brindan, en función del desarrollo de
las nuevas tecnologías y de la utilización eficiente de los recursos, se diseñó este sistema de vigilancia.
El principal objetivo es el de integrar al sistema nacional de vigilancia en salud un indicador que mida
la calidad de los cuidados maternos desde el análisis clínico epidemiológico, de forma sistemática y
oportuna como contribución a la reducción de la mortalidad materna en el país.
La necesidad de desarrollar la vigilancia de todas aquellas condiciones maternas que ponen en
peligro la vida de la mujer durante su etapa reproductiva es de interés científico y así lo demuestran
algunos estudios publicados sobre el tema. Los resultados reflejan que las dificultades están sobre
todo en el análisis e interpretación de los datos derivadas de la heterogeneidad de criterios y métodos
utilizados, para identificar los casos
17,19-21
.
Pocos son los estudios que revelan datos debido al monitoreo, seguimiento o vigilancia de la
MMEG, sin embargo, se describen características de los criterios de clasificación y manejo de estos
casos, lo que sugiere que los países han incrementado su interés en reconocer la importancia de medir
el indicador y contribuir a la reducción de la MM. Desde el 2007, la región de América y el Caribe,
refleja el interés por desarrollar la vigilancia epidemiológica de la morbilidad materna extrema
9
.
Rangel et al.
25,26
muestran los resultados de una revisión narrativa y crítica de los estudios que se han
elaborado en América Latina en los últimos seis años y encontraron entre los países que más
investigan sobre el tema, se encuentra Colombia, México, Perú, Argentina, Brasil y Chile.
Cuba ha mostrado avances en el tema, y los resultados publicados hasta la fecha expresan la
necesidad de desarrollar la vigilancia de la MMEG. Para ello se diseñó una estructura en la que se
definieron sus componentes a través de la entrada, el procesamiento, la salida y la retroalimentación
de la información (Figura 1). La entrada de datos al sistema se efectúa desde el diagnóstico del
especialista y se integra el sistema Halo mediante un registro automatizado (Figura 2). La observación
de casos que clasifican con alguna complicación materna dentro del espectro de la morbilidad desde
la vigilancia activa que se hace en la unidad de cuidados perinatales e intensivos, en la unidad
quirúrgica y en salas de puerperio asegura la entrada de información como uno de los componentes
del sistema.
Figura 1. Sistema nacional de vigilancia para la morbilidad materna grave.
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Figura 2. Formulario de recolección de datos
Desde los subsistemas de diagnóstico clínico, laboratorio, estadístico, epidemiológico y técnico
material se dan respuestas a las siguientes interrogantes para la definición de cada uno: qué se vigila,
cómo se realiza, quién o quiénes participan, dónde se vigila, cómo es, detallando los procedimientos
a utilizar, cuándo, especificando el tiempo, y cuál es el producto final. El especialista, ante la
presencia de síntomas y signos durante el embarazo, parto o puerperio de una o más de las condiciones
descritas en las complicaciones maternas, valora por el comité de morbilidad de materna grave y
brinda información desde el subsistema de diagnóstico clínico. En paralelo los subsistemas estadístico
y epidemiológico permiten la notificación de casos desde cada unidad hospitalaria para el
procesamiento y análisis de la información según variables sociodemográficas y de acuerdo a los
criterios establecidos. La información es enviada a través del Sistema de Información Directa (SID)
al grupo materno infantil provincial y nacional de forma oportuna e inmediata. Los jefes de servicios
y de grupos de trabajo del programa materno infantil son responsables de garantizar la periodicidad
y la calidad del reporte y de activar los mecanismos de respuesta inmediata al evaluar la condición
materna. Las funciones básicas del sistema se establecieron de acuerdo a los niveles de ejecución.
Con un alcance nacional, funciona desde los servicios ginecobstétricos en las unidades hospitalarias
hacia el grupo de trabajo materno infantil a nivel provincial y de ahí al nivel central de forma
permanente y sin límites de tiempo. La información que llega al sistema necesita de una
retroalimentación y esta se realiza a través de informes técnicos, boletines y artículos, en los que se
emite una caracterización general del problema con las propuestas de acciones para la solución de los
problemas que se identifican cuando se analiza cada caso.
Como resultado de la vigilancia fueron incorporadas a este sistema, 1263 pacientes con alguna
complicación materna grave. El promedio de edad estuvo en los 28 años, de ellas 695 (55 %)
Sistema nacional de vigilancia a la morbilidad materna extremadamente grave. Cuba
Álvarez, Piloto, Breto
6 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador
necesitaron alguna intervención crítica y 228 (33 %) presentaron alguna disfunción o fallo orgánico,
de la cual sobrevivieron 202 (89 %) y fallecieron 26 (11 %). Las complicaciones más frecuentes
fueron por hemorragias 403 (36,6 %), de ellas 278 (69 %) fueron posparto, y los trastornos
hipertensivos en 395 (31%).
La utilidad de esta vigilancia se evidencia desde los resultados de estudios similares realizados en
la región. El Instituto Nacional Materno Perinatal de Perú, entre el 2012 y 2016 identificó desde las
fichas de vigilancia epidemiológica institucional 1245 casos con morbilidad materna extrema con una
edad promedio de 28 años y encontró una tendencia hacia el incremento de morbilidad materna
extrema, con una razón entre 10,7 y 17,6 por cada 1 000 nacidos vivos. La presencia de trastornos
hipertensivos, la sepsis y las hemorragias pre y posparto fueron las causas fundamentales para las
complicaciones
27
.
En Colombia, Sánchez Barrera et al.
28
, desde el subsistema de información SIVIGILA,
desarrollaron un estudio ecológico exploratorio en el 2016 y encontraron que el 67,2 % de los casos
notificados en el país que presentaron algún episodio que potencialmente amenazó sus vidas y fueron
sobrevivientes de una complicación obstétrica tenían como promedio 26 años y que los trastornos
hipertensivos estaban presentes en el 74,4 % de ellas.
Esparza
29
en 2016 mostró en estudio efectuado en pacientes obstétricas atendidas en el servicio de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto de San Luis Potosí a 383
pacientes que cumplieron con uno o más criterios de morbilidad materna extrema. El promedio de
edad fue de 25 años, el 61,3 % con preeclampsia severa, el 25 % con hemorragia obstétrica y se
registraron 62 ingresos a cuidados intensivos.
Sin lugar a dudas la vigilancia sistemática de las complicaciones maternas graves y de las fallas o
disfunciones orgánicas permiten unificar los criterios para el manejo de casos, predecir cambios en
la evolución y reorientar los procesos en la atención hospitalaria. En este sentido, es importante
además considerar siempre el grado de desarrollo de cada región, los diferentes contextos, la
diversidad de protocolos de actuación y políticas hospitalarias y territoriales que se establecen para
el manejo de los casos
13-15
.
Los criterios evaluativos para la atención obstétrica a partir del análisis de indicadores esenciales,
facilita el mejoramiento continuo de los procesos para prevenir la muerte materna
14
. La supervivencia
ante un evento de extrema gravedad se debe sobre todo a la disponibilidad de una atención médica de
calidad y es por ello que, la utilidad del indicador de MMEG está en la posibilidad de medir los
cuidados obstétricos
15,26,27
.
La vigilancia genera alerta para la acción y una vez establecida oportunamente la conducta, la
generación de estos datos proporciona el análisis cualitativo y cuantitativo para esclarecer las brechas
de cada proceso. Cada proceso será evaluado desde la utilidad, oportunidad y calidad del sistema.
Cada una de las unidades que emplearon la información brindada por el sistema de vigilancia para
desarrollar acciones de control (unidades hospitalarias, grupo de trabajo del programa materno
infantil municipal, provincial y nacional) consolidará la utilidad del sistema. Se considerará aceptable
cuando se hayan identificado los principales problemas y se hayan elaborado planes de acción para
la solución de los mismos, así como la elaboración de gráficos de tendencias y pronósticos para el
período que se analice la información recibida. La disponibilidad de los recursos materiales y
humanos, detectar complicaciones y secuelas de manera oportuna y disponer de investigaciones
epidemiológicas derivadas de la información brindada son también indicadores a evaluar. No
identificar oportunamente el problema y la necesidad de atención materna, junto a la falta de
información en la población femenina en edad reproductiva y en el personal de salud sobre las
complicaciones del embarazo y las señales de peligro, pueden definir el momento de aparición de
graves complicaciones y de los casos de muerte materna
13-15,23
.
QhaliKay. Revista de Ciencias de la Salud. Publicación arbitrada cuatrimestral. ISSN 2588-0608 / Enero-Abril 2022;6(1):1-8
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador 7
Conclusiones
Se diseñó un sistema de vigilancia para la morbilidad materna extremadamente grave en la atención
hospitalaria para su incorporación a los reportes epidemiológicos como indicador de la calidad de los
cuidados maternos. Mediante el sistema se puede realizar la recolección, análisis e interpretación de
datos, para detectar, difundir y actuar oportunamente con la morbilidad que supone un riesgo durante
el embarazo, el parto y el puerperio.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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