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Análisis de caso Septiembre-Diciembre 2022;6(3):1-7
https://doi.org/10.33936/qkrcs.v6i3.4736
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador 1
Dengue grave neonatal. Hospital Verdi Cevallos Balda, Ecuador
Severe neonatal dengue. Hospital Verdi Cevallos Balda, Ecuador
Alina González Hernández
1
* Johanna Gabriela Farfán Soledispa
2
Sindy Katherine Salazar García
3
Christian Humberto Vera Guevara
4
Resumen
A pesar del registro mayor de casos de dengue y dengue grave, pocos estudios se han centrado en el
mecanismo de transmisión vertical y la evolución del mismo en la etapa neonatal. Con el objetivo de resaltar
la importancia de incluir al dengue neonatal en el diagnóstico diferencial de recién nacidos con sospecha de
sepsis, se realizó la descripción de cuadro clínico, evolución y tratamiento de neonato con dengue de
trasmisión vertical, hijo de madre gestante a término con dengue grave, a la cual se realizó una cesárea de
emergencia por criterio de hospitalización en Unidad de Cuidados intensivos. El neonato se mantuvo
asintomático hasta el cuarto día, a partir del quinto día debutó con fiebre y dio positivo al examen de detección
de dengue a la semana de vida. Cursó con plaquetopenia severa, aunque sin evidencia clínica de sangrado,
exacerbándose el descenso de la misma al noveno día de vida y al segundo día de aparición de la fiebre.
Desarrolló distensión abdominal, mediante ecografía se constató líquido libre en cavidad peritoneal, por lo
que se transfundió con concentrado de plaquetas. Se recomienda vigilancia institucional a todo neonato hijo
de madre con dengue grave al momento del parto, aún con marcador negativo para la enfermedad neonatal
en las primeras 24 horas. Considerar esta enfermedad dentro del diagnóstico diferencial del síndrome febril
agudo sin signos de focalización en áreas endémicas.
Palabras clave: dengue neonatal, dengue perinatal, dengue, virus del dengue, trasmisión vertical antígeno
Non-Structural Protein I.
Abstract
Despite the larger record of cases of dengue and severe dengue, few studies have focused on the mechanism
of vertical transmission and its evolution in the neonatal stage. In order to highlight the importance of
including neonatal dengue in the differential diagnosis of newborns with suspected sepsis, the description of
the clinical picture, evolution and treatment of a newborn with vertically transmitted dengue, son of a full-
term pregnant mother with severe dengue, to which an emergency caesarean section was performed due to
hospitalization criteria in the Intensive Care Unit. The neonate remained asymptomatic until the fourth day,
after the fifth day he presented fever and tested positive for dengue fever at one week of life. She presented
with severe thrombocytopenia, although without clinical evidence of bleeding, exacerbating its decrease on
the ninth day of life and on the second day of fever onset. He developed abdominal distension, by means of an
ultrasound scan free fluid was found in the peritoneal cavity, for which he was transfused with platelet
concentrate. Institutional surveillance is recommended for all newborns born to mothers with severe dengue
at the time of delivery, even with a negative marker for neonatal disease in the first 24 hours. Consider this
disease within the differential diagnosis of acute febrile syndrome without focal signs in endemic areas.
Keywords: neonatal dengue, perinatal dengue, dengue, dengue virus, vertical transmission antigen Non-
Structural Protein I.
*Dirección para correspondencia: alina.gonzalez@utm.edu.ec
Artículo recibido el 29-06-2022 Artículo aceptado el 25-10-2022 Artículo publicado el 15-11-2022
Fundada 2016 Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Manabí, Ecuador.
1
Máster en Atención Integral al Niño, Máster en Nutrición Pública. Docente de la Universidad Técnica de Manabí. Sub-Especialista en Neonatología, Hospital Dr. Verdi
Cevallos Balda, Portoviejo, Manabí, Ecuador, alina.gonzalez@utm.edu.ec, https://orcid.org/0000-0001-5047-5838
2
Especialista en Pediatría del Servicio de Neonatología, Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda, Portoviejo, Manabí, Ecuador, https://orcid.org/0000-0003-0406-7897
3
Médico General. Residente del Servicio de Neonatología, Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda, Portoviejo, Manabí, Ecuador, https://orcid.org/0000-0003-4621-0938
4
Médico General. Residente del Servicio de Neonatología, Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda, Portoviejo, Manabí, Ecuador, https://orcid.org/0000-0002-4289-8563
Dengue grave neonatal. Hospital Verdi Cevallos Balda, Ecuador
González, Farfán, Salazar, Vera
2 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador
Introducción
El dengue es una enfermedad infecciosa vírica transmitida a los humanos por la picadura de
mosquitos hembras infectados del género Aedes Aegypti. El agente causal es un virus RNA (ácido
ribonucleico) del género flaviviridae con alta variabilidad genómica (con 4 serotipos: DENV-1, 2, 3
y 4). Su distribución es mundial, epidémica y en Ecuador constituye un problema para la Salud
Pública. Según reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el número de casos de dengue
en América se ha incrementado en las últimas cuatro décadas, de 1,5 millones en la década del 80 a
16,2 millones en la década 2010-2019. El alarmante aumento se explica por el cambio favorable en
las prácticas de notificación y registro de casos a los ministerios de salud
1
.
Se considera infrecuente la transmisión vertical del dengue, en el 2016, Moraes et al
2
estimaron
una prevalencia de 0,3 % en Uruguay; mientras que en Caledonia se reportaron que 9/10 neonatos
hijos de madres positivas para dengue eran sintomáticos y desarrollaron la enfermedad. El comienzo
del cuadro clínico ocurrió entre el día del nacimiento hasta los 7 días de vida, con una duración media
del cuadro de 7 días, de estos 8/9 presentaron signos de alarma
3
. Por otra parte, se ha relacionado la
pérdida fetal cuando la infección materna se produce en las primeras semanas gestación
4
.
Una de las investigaciones pioneras en dengue congénito se reportó en Cuba durante la epidemia
de 1981, en la que de 59 gestantes enfermas estudiadas, solo en 4 neonatos se constató la
inmunoglobulina M (IgM) específica; todos los niños fueron sanos y se les realizó seguimiento hasta
los 5 años sin encontrar anomalías
5
.
Un estudio chino de 1988, demostró actividad anti-dengue en la leche materna
6
. Entre 1989-1990
en Polinesia encontraron cinco casos de recién nacidos con IgM positivo, siendo aislado el virus tanto
en la madre como en el recién nacido
7
.
Durante la epidemia sufrida en 1991 en Brasil, Figuereido et al.
8
estudiaron 10 gestantes con
inmunoglobulina G (IgG) positivo y 2 con IgM positivo. Se concluyó que hubo transferencia de
anticuerpos al feto a través de la placenta, sin anomalías fetales. Los niveles de IgG neonatales
descendieron progresivamente entre los 3 y 8 meses de edad.
En 1993 en Tailandia se reportó un caso de IgM positivo en el recién nacido
9
. Algunos estudios
han demostrado que la infección por dengue en el embarazo aumenta los resultados adversos en el
recién nacido
2,5,10
.
El dengue en la etapa neonatal y el mecanismo de transmisión vertical, han sido poco estudiados.
Se han establecido las manifestaciones clínicas, pero muchas aún no tienen mecanismos
fisiopatológicos precisos. Casi todos los países endémicos tienen reportados casos clínicos neonatales
de transmisión vertical, pero no se encontró ningún estudio que tenga muestra significativa de casos
y su seguimiento.
Se han postulado tres mecanismos de enfermedad relacionada con el dengue en embarazadas con
repercusión en los neonatos. La primera consiste en que la infección durante el embarazo puede dar
lugar a la diseminación hematógena del virus del dengue a la placenta y el paso posterior hacia el
feto; la segunda, la presencia de viremia durante el parto podría resultar en la transmisión del virus
del dengue y la infección del feto o el recién nacido debido al intercambio de sangre durante el trabajo
de parto y la tercera, la presencia de dengue grave durante el embarazo o el parto podría alterar la
función placentaria y dañar al feto, en ausencia de infección fetal real
11,12
.
Es imperante el diagnóstico diferencial porque puede ser confundido con sepsis bacteriana
neonatal, entidad muy frecuente que cursa con clínica casi idéntica a la infección por dengue. Se
confirma con la detección del antígeno NS1, anticuerpos IgM, reacción en cadena de polimerasa
(PCR) y aislamiento del virus. El tratamiento al igual que en otras edades se basa en adecuado soporte,
manejo de líquidos y control de las complicaciones
2,13
. En este sentido, el objetivo de este análisis de
caso clínico, es resaltar la importancia de incluir al dengue neonatal en el diagnóstico diferencial de
recién nacidos con sospecha de sepsis.
QhaliKay. Revista de Ciencias de la Salud. Publicación arbitrada cuatrimestral. ISSN 2588-0608 / Septiembre-Diciembre 2022;6(3):1-7
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador 3
Presentación del caso
Recién nacido femenino a término, nacido de madre primigesta de 17 años con 37 SG, a quien se
le realizó cesárea de emergencia por diagnóstico de dengue grave con fiebre alta y mialgias que
iniciaron 7 días previo a la cesárea y luego fue trasladada a UCI, se obtuvo producto de 2.640 g, talla
46 cm y PC de 32,6 cm. Con Apgar 9/10 a los 5 y 10 min, tras el nacimiento el neonato quedó en
observación en alojamiento conjunto con familiar, se monitorearon los signos vitales y cuidados
generales por el antecedente materno, al momento asintomático.
El neonato, tras permanecer en vigilancia, manifestó, al quinto día de vida, un alza térmica de 38,2
ºC, llanto irritable, y se realizó la prueba de dengue NS1, obteniéndose resultados positivos. No se
logró identificar el serotipo, por no contar con el estudio de laboratorio del centro de salud.
Desde el día 1 hasta el día 12 se realizó control del neonato mediante biometría hemática (Tabla
1), observándose a partir del día nueve, plaquetopenia de 11.000 U/L.
Tabla 1. Evolución de biometría según días de vida
Tiempo
Leucocitos
(10
9
/L)
Linfocitos
(%)
Segmentados
(%)
Hematocrito
(%)
Hemoglobina
(g/dL)
Plaquetas
(10
9
/L)
Al nacer
19,65
23,6
72,2
55,1
19,6
213.000
24 horas
15,81
29,5
65
54,8
19,2
228.000
3 días
11,81
45,3
45,7
49,8
19,5
204.000
5 días
8,76
46,4
39,7
55,3
18,8
121.000
9 días
9,9
55,4
27
42,0
13,9
11.000*
12 días
1,596
47
40
39,0
13,4
9.700
*Transfusión de concentrado de plaquetas.
El examen físico reportado al quinto día de vida, mostró los siguientes signos vitales, frecuencia
cardíaca de 149 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 45 por minuto, oximetría al 97 %,
tensión arterial media de 48 mmHg, piel y mucosas húmedas normocoloreadas y llene capilar de 2
segundos. Por otro lado, el sistema cardiorespiratorio no mostró signos de distrés, el murmullo
vesicular audible fue simétrico en ambos campos pulmonares, los ruidos cardíacos rítmicos de buena
intensidad y no se encontraron soplos. El abdomen estuvo suave, depresible, no visceromegalia,
ruidos hidroaéreos adecuados. La fontanela anterior normotensa y el tono muscular y reflejos
osteotendinosos sin alteraciones.
Se decidió continuar con manejo de este caso según las guías clínicas del MSP-Ecuador:
hidratación, infusión de solución salina y uso de antipiréticos paracetamol (10 mg/kg/dosis, cada 8
horas, máximo de 60 mg/kg/día). A pesar del manejo descrito la hipertermia se mantuvo por 3 días.
Al noveno día de vida se constató abdomen distendido, toma del estado general acompañado de
plaquetopenia que a partir del sexto día de vida mostró un descenso de 11.000 U/L hasta llegar
alcanzar valores de 7.900 U/L (Tabla 1). Acompañada de alteración del perfil hepático mostrando
elevación marcada de la TGO (Tabla 2). No se realizó coagulograma, por no contar con disponibilidad
en el centro de salud, aunque no hubo evidencia clínica de sangrado. No obstante, se encontró al
noveno día, mediante un rastreo ecográfico en área abdominal, líquido libre en escasa cuantía en
cavidad abdominal y vesícula edematosa reactiva a proceso viral de base. Con posibilidad de erosión
de mucosas por sonda orogástrica y además catéter para canalización de vía periférica y persistencia
de fiebre, se decidió transfundir concentrado plaquetas a 15 mL/kg cada 12 h.
La ecografía transfontanelar al noveno día, mostró estructuras cerebrales normales. Sin edema, ni
evidencia de hemorragias. Se repitió ecografía abdominal al día 12 de vida y mantuvo igual cuadro
ecográfico. En la Tabla 2 se presentan otros resultados de laboratorio.
Dengue grave neonatal. Hospital Verdi Cevallos Balda, Ecuador
González, Farfán, Salazar, Vera
4 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador
Tabla 2. Otros resultados de laboratorio
PCR
(mg/L)
Bilirrubina
total
(mg/dL)
Bilirrubina
directa
(mg/dL)
Creatinina
(mg/dL)
Proteínas
totals
(g/dL)
Globulinas
(g/dL)
TGP
(U/L)
TGO
(U/L)
1,9
7,9
0,3
-
-
-
-
-
3,4
8,6
0,8
0,4
6,8
2,7
63
237
3
-
-
0,4
-
-
65
34
Se mantuvo con vía oral suspendida, con sonda orogástrica abierta por 24 horas, debido a la
distensión y dolor abdominal. Se reinició alimentación enteral trófica con leche materna de banco, se
realizaron incrementos progresivos con tolerancia adecuada hasta llegar a mantener la lactancia
materna a libre demanda que cubra las necesidades energéticas nutrimentales del paciente.
Evolucionó favorablemente y egresó a los 15 días de vida.
Discusión
El dengue por transmisión vertical es común en regiones endémicas. Posee un amplio espectro
clínico desde casos asintomáticos a sintomáticos leves hasta graves. La enfermedad febril aparece
entre el primer y undécimo día después del nacimiento con síntomas que duran de 1 a 5 días
15
. En el
presente caso el cuadro febril hizo su debut al quinto día y de forma conjunta con la prueba positiva
para dengue, sugieren que la infección neonatal ocurrió durante el período de incubación de la
enfermedad en la madre. Esta aseveración se sustenta en el hallazgo de Ribeiro
16
quien sugiere que
el virus en sí podría ser el principal factor responsable de la trasmisión vertical de la infección por
virus del dengue en una gestante positiva al final del embarazo.
El mecanismo inmunopatológico postulado en la etapa neonatal se desconoce, pero se sugiere el
desarrollo de dos procesos que integran la respuesta a la presencia de esta enfermedad. El primero es
la llamada mejora dependiente de anticuerpos (ADE) y el segundo, el síndrome de permeabilidad
vascular del dengue. Este último explica que la permeabilidad vascular tardía que ocurre durante la
infección por dengue, induce a que tanto el líquido como pequeñas macromoléculas puedan escapar
de la circulación, lo que se acompaña de trombocitopenia, alteración de la hemostasia, elevación de
enzimas hepáticas, citosinas y quimiocinas, así como, de activación del complemento.
La evidencia actual sugiere que gran parte de este fenómeno ocurre durante la fase febril de la
enfermedad, generada por la circulación de una proteína viral no estructural tóxica 1 (NS1). Pero
hasta ahora no se entiende con exactitud por qué en todos los casos no se presenta esta inmuno-
reacción
4
, por ello, es importante tener una fuerte sospecha clínica ante un caso de madre con
diagnóstico de dengue en la última semana de gestación y un neonato con elevación de enzimas
hepáticas, irritabilidad, alza térmica y líquido libre en cavidad develado por ecografía. Sin dejar de
lado la trombocitopenia, que es otro marcador importante de infección por dengue, en este caso, las
cifras alcanzaron 11.000 plaquetas/µL al noveno día. Este hallazgo coincide con el reporte de caso
de Manzano et al.
14
, quien documentó en un neonato el debut de síntomas precoces al segundo día,
marcadores para infección positivos al tercer día y al quinto día de vida trombocitopenia severa
(17.900 plaquetas/µL). Además, este mismo autor describió el uso de antimicrobianos (ampicilina y
gentamicina), lo que difiere del tratamiento recomendado, considerando que se trata de una entidad
viral que no requiere tratamiento antibiótico, el caso en cuestión se manejó con el esquema del MSP-
Ecuador
17
.
En el contexto local en el 2021, se reportó un caso de dengue neonatal que se presentó en las
primeras horas de vida con plaquetopenia y anticuerpo IgM para dengue elevado. Además de
hemoconcentración, los valores del hematocrito durante la primera semana de vida se elevaron
alcanzando pico máximo 66 % al quinto día de vida. Evolucionó también de manera satisfactoria
egresando al undécimo día de vida
18
.
QhaliKay. Revista de Ciencias de la Salud. Publicación arbitrada cuatrimestral. ISSN 2588-0608 / Septiembre-Diciembre 2022;6(3):1-7
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador 5
En el año 2019 se registró un incremento en la incidencia del dengue a nivel global en el área de
Neonatología del Hospital General de Occidente de los Servicios de Salud, Jalisco, entre el período
de febrero a noviembre, cinco recién nacidos confirmaron transmisión vertical. La evolución clínica
en los cinco casos fue similar a la encontrada en paciente con sepsis neonatal temprana y tardía siendo
su diagnóstico dentro de los primeros siete días de vida y en cuatro de los casos si fue posible
determinar el serotipo
18
.
Existe evidencia de manifestaciones neurológicas en el contexto de dengue, como encefalitis, la
encefalopatía síndrome de Guillain-Barré y la meningitis aséptica, aunque raras
19
. Es así, que en el
2020 se reportó el primer caso de dengue de trasmisión vertical en un neonato en Arabia Saudita cuya
manifestación clínica fue la microcefalia, cabe indicar que la infección ocurrió en el primer trimestre
del embarazo dejando claro que este virus puede afectar a un producto en cualquier etapa de su
desarrollo fetal
20
.
A medida que aumenta la probabilidad de transmisión vertical, los brotes se vuelven más difíciles
y costosos de controlar
21
. Esto es de particular importancia en regiones donde las políticas de control
existentes pueden ser efectivas y la cepa endémica no presenta transmisión vertical. Si invade una
nueva cepa que exhibe transmisión vertical, es posible que las políticas de control existentes,
anteriormente efectivas, ya no sean suficientes. Por lo tanto, los funcionarios de salud pública deben
prestar más atención al papel de la transmisión vertical para intervenciones más efectivas
12,22-24
.
Conclusiones
La sintomatología del dengue de trasmisión vertical puede iniciarse a los cinco días de vida. En
una madre con dengue grave se recomienda mantener bajo estricta vigilancia al neonato, aún con
marcador negativo para la enfermedad neonatal en las primeras 24 horas. Se impone en las áreas
endémicas no obviar el dengue como diagnóstico presuntivo en el diagnóstico diferencial del
síndrome febril sin focalización en neonatos.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador 7
Contribución de los autores
Conceptualización: Alina González Hernández
Curación de datos: Johanna Gabriela Farfán Soledispa, Sindy Katherine Salazar García, Christian
Humberto Vera Guevara
Análisis formal: Alina González Hernández, Johanna Gabriela Farfán Soledispa, Sindy Katherine
Salazar García, Christian Humberto Vera Guevara
Adquisición de fondos: No procede
Investigación: Alina González Hernández, Johanna Gabriela Farfán Soledispa, Sindy Katherine
Salazar García, Christian Humberto Vera Guevara
Metodología: Alina González Hernández, Johanna Gabriela Farfán Soledispa, Sindy Katherine
Salazar García, Christian Humberto Vera Guevara
Administración del proyecto: Sindy Katherine Salazar García
Recursos: No procede
Software: No procede
Supervisión: Alina González Hernández
Validación: No procede
Visualización: Alina González Hernández, Christian Humberto Vera Guevara
Redacción del borrador original: Alina González Hernández, Johanna Gabriela Farfán Soledispa,
Sindy Katherine Salazar García, Christian Humberto Vera Guevara
Redacción, revisión y edición: Alina González Hernández