Valoración de la presión intraocular con el tonómetro de rebote iCare ic100 en niños
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Artículo recibido el 07-01-2022 Artículo aceptado el 29-08-2022 Artículo publicado el 15-11-2022
Fundada 2016 Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Manabí, Ecuador.
La presión intraocular (PIO) es un determinante importante en el diagnóstico de glaucoma infantil. El aumento en las cifras tensionales puede causar crecimiento bulbar, opacidad corneal y/o daño en el nervio óptico y en el campo visual1. El glaucoma congénito primario (GCP) es una patología que causa discapacidad visual pediátrica y puede generar ceguera legal, incluso con tratamiento; su etiología es la disgenesia del ángulo camerular, lo que determina la disminución en el flujo de salida del humor acuoso, con el consecuente aumento de la PIO2.
El GCP inicia entre el nacimiento y el segundo año de vida, y los síntomas asociados pueden ser fotofobia, lagrimeo o frotamiento de los ojos. En el segmento anterior se observan buftalmos, megalocórnea, edema corneal con ruptura de la membrana de Descemet y, en la exploración del fondo de ojo, se pueden detallar la distensión de la cabeza del nervio óptico por la presión y el aumento difuso de la relación copa disco > 0,3; adicionalmente, la gonioscopía revela un ángulo abierto con estructuras pobremente diferenciadas3.
El glaucoma infantil primario inicia entre el tercer y el décimo año de vida y, al igual que el GCP, tiene como etiología la disgenesia del ángulo, con valores de tensión ocular > 24 mmHg sin tratamiento; a diferencia del GCP, no presenta buftalmos, ni edema corneal, sin embargo, la cabeza del nervio óptico puede presentar distensión y aumento de la excavación por daño difuso del anillo neurorretiniano2.
El GCP es un trastorno principalmente esporádico; sin embargo, puede ser hereditario en el 10 % al 40 % de los casos y se transmite de forma autosómica recesiva, con penetrancia variable. Varios loci genéticos distintos se han identificado como el GLC3A, en la región del cromosoma 2p21; GLC3B, en la región del cromosoma 1p36; GLC3C al igual que el GLC3D en la región cromosómica 14q244.
Para la toma de presión intraocular existen diferentes instrumentos de contacto y no contacto, portátiles y convencionales. Cada uno de ellos está diseñado bajo el principio de indentación, aplanamiento o rebote. Los equipos basados en indentación hacen uso de un peso, de manera que se indenta la córnea con una graduación que es proporcional a la presión intraocular5. El principio de aplanamiento se logra a través de una fuerza ejercida por el cono del equipo y la respuesta a ello genera el valor tensional; en esta medida es importante considerar las propiedades biomecánicas y el espesor corneal para no subestimar o sobreestimar la tensión ocular. La prueba estándar para la evaluación en adultos es el tonómetro de aplanación de Goldmann (GAT)6. Su uso implica contacto corneal, así como el uso de anestésicos y fluoresceína en la mayoría de los casos, procedimientos que podrían suponer un riesgo para la integridad de la superficie ocular. Por lo anterior, se han diseñado equipos de más fácil manipulación, que permiten la realización rápida de la prueba sin requerir fármacos, siendo además mínimamente invasivos. Los equipos de no contacto crean un chorro de aire y lo dirigen de forma perpendicular a la córnea, de manera que un sensor capta el grado de aplanamiento que sufre la córnea con el aire recibido5.
Los tonómetros de rebote iCare ic100, a través de una sonda, generan un toque sutil en la córnea; la deceleración de la velocidad de la sonda indica el valor tensional. En niños ha sido práctico y confiable su uso, ya que ha demostrado medidas válidas y repetibles de la presión intraocular en diferentes grupos etarios7,8. En comparación con el tonómetro de aplanación de Goldmann, el equipo iCare ic100 ha tenido una buena correlación en valores de PIO de 10 a 24 mmHg9; sin embargo, se ha reportado que, para valores tensionales superiores a 15 mmHg, se sugiere una prueba confirmatoria con un equipo de aplanación10.
A pesar de la importancia de la medición de la PIO en niños, no es habitual que se practique en la consulta con niños debido a las dificultades en cuanto a la colaboración, por el diseño de los equipos que se usan para el procedimiento y a las destrezas que se requieren por parte del profesional. Por ello, se hace necesario conocer los valores de la PIO en población pediátrica utilizando el tonómetro iCare ic100, equipo portátil que facilita la medición de este parámetro clínico. Existen varios estudios previos que han comparado la confiabilidad, validez y seguridad de las diferentes versiones de tonómetros de rebote iCare ic10011. Todos ellos se caracterizan por sus ventajas en cuanto a la seguridad, facilidad de manipulación y fiabilidad de los resultados.
Por lo tanto, este estudio tiene como propósito medir la presión intraocular en niños y conocer los valores en este grupo de edad, mediante el uso del tonómetro iCare ic100, con el fin de establecer su utilidad en la detección temprana del glaucoma congénito o infantil.
Estudio transversal en una muestra consecutiva de pacientes pediátricos que asistieron a consulta de optometría para su control visual periódico. Se incluyeron niños hasta de 12 años, sin patología ocular en el segmento anterior.
De manera previa a la toma de los datos se realizó la estandarización de los procedimientos para la utilización del equipo iCare ic100 y se evaluó la reproducibilidad de los datos de dos examinadores (MC y JS) en una muestra de 5 sujetos (10 ojos); el coeficiente de correlación concordancia de Lin resultó en 0,89 (se estableció un mínimo aceptable de 0,75)12. Los datos de estos pacientes no fueron incluidos en la muestra final.
Se realizó examen de optometría y posteriormente se hizo la medición de la PIO con el tonómetro iCare ic100 en cada ojo, siguiendo las instrucciones descritas en el manual suministrado por el fabricante13. El equipo registró seis mediciones y reportó el promedio.
Para la descripción de los resultados de cada variable se tuvo en cuenta su naturaleza, utilizando frecuencias absolutas y relativas para las cualitativas y medidas de tendencia central y dispersión apropiadas a la distribución de las variables cuantitativas. Se confirmó la normalidad de los datos con el método de Kolmogorov-Smirnov y la independencia de los datos de la PIO del ojo derecho (OD) y del ojo izquierdo (OI) mediante la correlación de Pearson (r = 0,5349, p < 0,0001).
Se calculó la media de la PIO con su intervalo de confianza al 95 %.
La comparación de los valores de PIO entre ambos ojos se realizó
mediante la t de
El estudio siguió los principios éticos en investigación enunciados en la resolución 8430 de 1993 de Colombia y la declaración de Helsinki. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad El Bosque (Cod.: NUR. 074-2019). Se requirió la firma del consentimiento informado de acuerdo con la edad del participante así: consentimiento informado subrogado para sujetos menores de 6 años de edad y consentimiento informado para sujetos de 7 a 12 años, los cuales fueron firmados por los representantes legales (padres de familia o acudiente). Además, se aplicó un asentimiento informado a los sujetos de 7 a 12 años, que fue firmado voluntariamente por ellos mismos.
Fueron atendidos 100 pacientes de los cuales 55 % fueron de sexo masculino. La edad promedio fue de 7,5 ± 2,6 años con rango de 1 a 12 (Tabla 1).
| 1 - 3 | 2 (33,3) | 4 (66,7) |
| 4 - 6 | 18 (56,3) | 14 (43,7) |
| 7 - 9 | 20 (55,6) | 16 (44,4) |
| 10 - 12 | 15 (57,7) | 11 (42,3) |
La medición se pudo realizar con éxito en 97 % de los niños. En dos niñas de 5 años y un niño de 7 años no se obtuvo la colaboración para realizar el procedimiento.
La PIO fue en promedio 13,8 ± 3,5 mmHg para OD y 13,9 ± 4,1 mmHg para OI (p= 0,6411). Se observaron dos casos con valores atípicos, uno en el OD de 25 mmHg (atípico leve) y otro de 40 mmHg (atípico extremo) en el OI (Figura 1). La PIO promedio con el tonómetro ic100 fue ligeramente inferior a la reportada por el estudio de Feng en 201514, en niños de 3 a 15 años (15,2 ± 2,06 mmHg con tonómetro de aplanación) y la tasa de éxito en la medición fue superior, ya que ellos reportaron 85 % de éxito con el tonómetro de rebote e incluso del 75 % en menores de 10 años.
La PIO de las niñas (n= 43) fue de 13,8 ± 3,1 mmHg [IC 95 % 12,8 - 14,7] en el OD y de 13,6 ± 3,0 mmHg [IC 95 % 12,7 - 14,5] en el OI. La PIO de los niños (n=55) fue de 13,8 ± 3,8 mmHg [IC 95 % 12,7 - 14,8] en el OD y de 14,1 ± 4,9 mmHg [IC 95 % 12,8 - 15,4]. Si se excluye de este análisis el dato atípico extremo del OI la media del OI es 13,6 ± 3,3 mmHg [IC 95 % 12,7 - 14,5].
No se halló diferencia estadísticamente significativa entre la PIO de niños y niñas para OD (p= 0,9957) ni para OI (p= 0,5634). Los valores de la PIO por grupos de edad se muestran en la Tabla 2.
| 1 - 3 | 10,8 ± 1,5 | 9 | 13 | 15,5 ± 12,1 | 8 | 40 |
| 4 - 6 | 13,0 ± 3,9 | 6 | 25 | 13,6 ± 3,4 | 7 | 21 |
| 7 - 9 | 14,3 ± 3,7 | 6 | 22 | 13,6 ± 3,1 | 7 | 19 |
| 10 -12 | 14,6 ± 2,4 | 10 | 19 | 14,2 ± 3,0 | 9 | 19 |
La correlación entre la PIO y la edad resultó estadísticamente significativa (OD r=0,331 p=0,0009 con el coeficiente de Pearson; OI r=0,199 p = 0,0499 con el coeficiente de Spearman) (Figuras 2 y 3).
Aunque la variación en las cifras de la PIO se relaciona con la presión arterial, la edad, el espesor y la curvatura corneal, el sexo y el error de refracción, este estudio demostró datos de PIO homogéneos entre niños y niñas de diferentes grupos de edad, siendo la tonometría relevante en la práctica clínica para el diagnóstico de glaucoma15. Al incluir la valoración de la PIO en la atención de los pacientes pediátricos que asisten a nuestra consulta de optometría, se pudo hacer una atención más completa, por ejemplo, identificando un caso de hipertensión ocular con valores de 40 mmHg, lo que permitió iniciar de manera oportuna el manejo oftalmológico correspondiente.
Al excluir del análisis del OI un dato atípico (de 40 mmHg) en los niños de 1 a 3 años de edad, se obtiene una media de 10,6 ± 1,5 mmHg y el valor máximo es 12 mmHg; la correlación entre la PIO y la edad fue estadísticamente significativa (OI r= 0,239; p= 0,0195 con el coeficiente de Pearson) (Figura 4).
La evaluación y seguimiento de la PIO mediante el método de referencia (tonometría de aplanación de Goldman), supone el uso de la lámpara de hendidura, de anestésico tópico y fluoresceína, además de personal capacitado para el registro de la medida. No obstante, el valor puede verse influenciado por múltiples factores que incluyen la paquimetría, la cantidad de fluoresceína, la maniobra de Valsalva, la posición del ojo y el error interobservador16.
El uso del tonómetro de rebote iCare ic100 permitió medir la presión intraocular de manera no invasiva, sin necesidad de aplicar fármacos de uso tópico ni medios de contraste, ni de equipos oftalmológicos para su montaje o de personal experimentado11, con agilidad en la consulta y medición exitosa en la práctica clínica pediátrica17. En este estudio se pudo medir con éxito al 97 % de los ojos, es decir, fue bien aceptado por los pacientes. Además, podría ser utilizado para seguimiento de la PIO en casa. Este equipo ha demostrado una buena repetibilidad y sus resultados se han correlacionado de forma adecuada con otros tonómetros14. Aunque las mediciones de PIO generalmente han sido evaluadas con profesionales experimentados, quienes tomaron las medidas en este trabajo requirieron de un periodo corto de entrenamiento y lograron buena concordancia.
Existe información limitada respecto al grado de acuerdo de las mediciones con el tonómetro iCare ic100 y otros equipos en niños; sin embargo, en relación con la tonometría de aplanación de Goldmann, la diferencia en adultos ha sido de -2,53 ± 2,77 mmHg (p < 0,001), siendo la PIO menor con el tonómetro de rebote11. Otro estudio del mismo autor realizado igualmente en adultos, también reportó valores de PIO menores con el tonómetro ic100 con diferencia de -4,24 ± 2,98 respecto al patrón de oro (GAT)18. Finalmente, un estudio en India encontró buena confiabilidad en comparación con el GAT (coeficiente de correlación intraclase > 0,87) en ojos normales y glaucomatosos19. Con relación al sexo, en el presente estudio no se encontró diferencia significativa entre niños y niñas, a diferencia del reporte de Jiang et al.20, en el que evidenciaron mayor PIO en el sexo femenino, en niños de 4 a 18 años.
También se han realizado comparaciones entre el tonómetro iCare ic100 y el Tono-Pen en bebés prematuros. Las mediciones con el Tono-Pen fueron significativamente más altas que las obtenidas con el equipo iCare ic100 (p < 0,01). La PIO media fue de 9 mmHg para iCare ic100 (DE 2,2 mmHg) y de 16 mmHg para Tono-Pen (DE 4,4 mmHg), por lo que la tonometría estimada con el tonómetro de rebote parece reflejar mejor la PIO infantil. Las mediciones con el Tono-Pen probablemente están falsamente elevadas debido a las reacciones de defensa y malestar del bebé prematuro a la instilación de gotas oculares anestésicas y al mayor tamaño de la apertura palpebral debido al área de aplanación21.
Respecto a las complicaciones, en el estudio de Jose et al.19, solo el 0,7 % de los sujetos experimentaron aumento de la tinción después de las mediciones con el ic100 en comparación con el valor inicial19. Mientras tanto, Gao et al.22, informaron que no existió ningún ojo con defecto del epitelio corneal después de las mediciones con el tonómetro de rebote. Estos resultados favorables obedecen al tamaño de la sonda (0,9 mm) y la velocidad con la que golpea la córnea de aproximadamente 0,25 a 0,35 m/s, siendo más rápido que el reflejo del parpadeo. En este estudio, aunque no se evaluó la córnea antes y después del procedimiento, ningún participante refirió molestias o llanto durante o después del examen.
Sobre las limitaciones del presente estudio, es importante resaltar que los valores de PIO fueron tomados en diferentes momentos del día, lo que podría dificultar la comparación. Aunque sólo dos participantes obtuvieron cifras tensionales por encima de los valores normales (25 y 40 mmHg), no es posible identificar la exactitud de la prueba dado que no existió comparación con la prueba de referencia (GAT). Los dos casos identificados con presiones intraoculares por fuera de los rangos normales, requirieron de estudios complementarios mediante tomografía óptica de coherencia (OCT), campimetría y la ultrabiomicroscopía para identificar cambios fisiopatológicos del nervio óptico y de la cámara anterior con el propósito de confirmar el diagnóstico de glaucoma4. El aumento de la PIO en 1 mmHg aumenta el riesgo de desarrollo de glaucoma en un 10 a 18 %, por lo cual el estudio de la PIO debe hacerse de forma continua y su correlación con otros exámenes de apoyo diagnóstico permite la confirmación de glaucoma23-25.
Se propone realizar futuros estudios que relacionen las medidas de PIO obtenidas con tonómetros de rebote iCare con diferentes parámetros biomecánicos, además de la comparación del ic100 con tonómetros más recientes como el iCare ic200.
La PIO promedio con el tonómetro de rebote en los niños atendidos está dentro de los valores de normalidad clínica, sin diferencias significativas entre sexo o grupos de edad. Por la rapidez y facilidad para su uso, se propone la detección de la PIO con tonómetro de rebote iCare ic100 en la población infantil para la identificación temprana de casos de glaucoma.
A la empresa Icare Finland y su representante en Colombia Andrec Corporation, por suministrar el tonómetro de rebote iCare ic100.
A la psicóloga Diana Carolina Fonseca Guzmán, por su ayuda en la valoración y acompañamiento a los niños durante la realización de las pruebas.
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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