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Análisis de caso Enero-Abril 2021;5(1):1-7

Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo, Ecuador 1

Leucemia de células dendríticas. A propósito de un caso

Dendritic cell leukemia. About a case

Verny D. Cedeño Alvarado

* Mónica Barzallo Santillán

Danilo A. Navarrete Sornoza

Sirced Salazar Rodriguez

Paola Cabrera

Resumen

La leucemia de células dendríticas es una patología hematológica maligna rara, altamente agresiva, derivada

de precursores de células dendríticas plasmocitoides. Se manifiesta con lesiones cutáneas e infiltración a

médula ósea. Se presenta el caso clínico de un paciente masculino de 63 años de edad, quien presentó

deterioro neurológico en contexto de uremia y leucocitosis con sospecha de leucemia aguda. Para la

confirmación del diagnóstico requirió marcadores inmunológicos por citometría de flujo. Se identificó

fenotipo compatible con leucemia/linfoma blástico de célula dendrítica plasmocitoide. Se inició un régimen

de quimioterapia esquema 7+3, basado en citarabina 338 mg + 500 ml de NaCl 0,9 % en infusión intravenosa

continua de 24 horas e Idarrubicina 20 mg + 250 ml de NaCl 0,9 % pasar IV en 2 horas. Recibió terapia de

sustitución renal por 5 sesiones. El paciente pasó a estado crítico pese a tratamiento oncohematológico,

presentó fallo multiorgánico y paro cardíaco. Se realizó reanimación cardiopulmonar avanzada de alta

calidad, sin obtener retorno de la circulación espontánea y se declaró su fallecimiento. Se concluyó que esta

neoplasia oncohematológica permite pocas expectativas de vida y los protocolos terapéuticos que mejoren la

sobrevida son escasos.

Palabras clave: Leucemia aguda, células dendríticas plasmocitoides, quimioterapia, cáncer, citometría de

flujo.

Abstract

Dendritic cell leukemia is a rare, highly aggressive, malignant hematologic disease derived from plasmacytoid

dendritic cell precursors. It manifests with skin lesions and infiltration to the bone marrow. We present the

clinical case of a 63-year-old male patient who presented neurological deterioration in the context of uremia

and leukocytosis with suspected acute leukemia. To confirm the diagnosis, he required immunological markers

by flow cytometry. A phenotype consistent with plasmacytoid dendritic cell blast leukemia/lymphoma was

identified. A 7+3 scheme chemotherapy regimen was started, based on cytarabine 338 mg + 500 ml of NaCl

at 0.9% in continuous intravenous infusion of 24 hours and Idarubicin 20 mg + 250 ml of NaCl at 0.9% passed

IV in 2 hours. He received renal replacement therapy for 5 sessions. The patient went into critical condition

despite oncohematological treatment, presented multi-organ failure and cardiac arrest. High-quality

advanced cardiopulmonary resuscitation was performed, without obtaining return of spontaneous circulation,

and his death was declared. It was concluded that this oncohematologic neoplasia allows little life expectancy

and the therapeutic protocols that improve survival are scarce.

Keywords: Acute leukemia, plasmacytoid dendritic cells, chemotherapy, cancer, flow cytometry.

*Dirección para correspondencia: daniced_hm@hotmail.com

Artículo recibido el 12-10-2020 Artículo aceptado el 04-12-2020 Artículo publicado el 15-01-2021

Fundada 2016 Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Manabí, Ecuador.

Introducción

La leucemia de células dendríticas o también llamada neoplasia plasmocitoide blásticas de células

dendríticas o BPDCN por sus siglas en inglés (Blastic plasmocytoid dendritic cell neoplasm), es una

Hospital Oncológico Dr. Julio Villacreses Colmont, Autopista del Valle Manabí Guillén, Portoviejo, Ecuador, daniced_hm@hotmail.com.

Hospital Oncológico Dr. Julio Villacreses Colmont, Autopista del Valle Manabí Guillén, Portoviejo, Ecuador.

Laboratorio de Citometría de flujo “Cytolab”, Cuenca, Ecuador.

Leucemia de células dendríticas. A propósito de un caso

Cedeño, Barzallo, Navarret, Salazar, Cabrera

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patología hematológica maligna muy infrecuente. Su incidencia general es baja, representada en 0,44

% de todas las neoplasias hematológicas

y el 0,7 % de los linfomas cutáneos

2-4

Esta es una neoplasia altamente agresiva, derivada de precursores de células dendríticas

plasmocitoides. Se manifiesta con lesiones cutáneas en el 90 % de los casos, presentando nódulos

cutáneos, esplenomegalia y adenopatías, con infiltración a sangre periférica y médula ósea,

provocando citopenias.

Estas células expresan en su superficie CD4, CD43 (llamada también SPN), CD45RA y CD56

(NCAM1), y otros antígenos como CD123 (IL3RA), BDCA-2 (CD303), TCL1 y CTLA1 (GZMB),

por lo tanto, el inmunofenotipo, la inmunohistoquímica y biopsia es fundamental para el diagnóstico

El tiempo de supervivencia, es de solo unos meses, ya que la neoplasia se presenta con un cuadro

clínico agresivo y progresivo, pese a la respuesta inicial a la quimioterapia. Estos pacientes reciben

regímenes terapéuticos similares a la leucemia mieloide aguda o leucemia linfoblástica aguda. La

afectación neuromeníngea es frecuente, por lo que es indicativa realizar quimioterapia intratecal

preventiva, además de quimioterapia intensiva.

El trasplante alogénico de células madres hematopoyéticas (HSCT) puede mejorar la

supervivencia, especialmente cuando se utiliza en la primera remisión

. Nuevos datos sugieren la

terapia dirigida con agentes inmunomoduladores. Aún queda por definir la mejor modalidad de

tratamiento

Presentación del caso

Se recibió un paciente masculino de 63 años de edad, domiciliado en Manta, pescador, viudo,

educación primaria completa. Sin antecedentes de enfermedades crónicas ni antecedentes patológicos

en la familia. Con hábitos de tabaquismo (1 o 2 cigarrillos por día), alcohol ocasional y no consumo

de drogas.

Refirió presentar cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por alza térmica no

cuantificada, escalofríos y disuria, motivo por el cual acudió a consulta privada donde diagnosticaron

infección de vías urinarias, le enviaron con tratamiento para la casa y con mejoría parcial.

A la semana siguiente se agudizaron los síntomas, por lo que fue llevado a emergencias del Hospital

General Portoviejo e ingresado en terapia intensiva con diagnóstico de sepsis de foco urinario.

Recibió antibióticos de amplio espectro. El hemograma reportó anemia normocítica normocrómica,

leucocitosis con linfocitosis y trombocitopenia.

Posteriormente, intercurre neumonía intrahospitalaria más urgencia dialítica, rotaron antibióticos a

Meropenem, hasta que fue transferido al Hospital Oncológico Dr. Julio Villacreses Colmont con

diagnóstico presuntivo de leucemia aguda.

A su ingreso, el paciente llegó con deterioro neurológico, en 10/15 de la escala Glasgow, asociado

a encefalopatía urémica y acidemia por acidosis metabólica severa. Se decidió dar soporte de

ventilación mecánica invasiva y quedó bajo analgosedación con remifentanilo 0,2 µg/kg/min, RASS-

Su hemodinamia se mantuvo estable, sin soporte de vasoactivos, con tendencia a la hipertensión

arterial 141/81 mmHg, TAM de 115 mmHg, FC 90 lpm, EKG ritmo sinusal, PR 0,12 m, QRS 0,08 s

morfología normal, sin trastorno en la repolarización, lactato normal, llenado capilar < 2 s, mottling

score 0. Acoplado a ventilación mecánica invasiva, en modo presión asistido controlado, con

parámetros de ventilación protectiva, acoplado y sincrónico, se auscultó en campos pulmonares

roncus bilaterales, PAFI: 400 mmHg.

El ritmo diurético se vio disminuido (0,12 ml/kg/h) y azoados elevados. Se realizó la primera sesión

de hemodiálisis. La gasometría arterial reportó acidemia con acidosis metabólica no compensada con

anión gap elevado.

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Recibió soporte transfusional por anemia severa normocítica normocrómica y por plaquetopenia

severa. Se tomaron cultivos y se continuó con Meropenem por sepsis de foco pulmonar.

Procalcitonina 8 ng/ml, SOFA: 13.

Se realizaron los exámenes complementarios correspondientes:

- Biometría hemática: Wbc 45,40 x 103/u, Neut 12 %, Linfo 48 %, Mono 0 %, Ba: 0 %, Eos 0

%, Blastos 40 %, Plts 47 x 103/u, Rbc 2,45 x 106/u, Hb 7,1 g/dl, Hto 20,8 %, HCM 29 pg, VCM 85

fl, CHCM 34,1 g/dl, ADE 16,5 %.

- Bioquímica sanguínea: glucosa 193 mg/dl, LDH 1275 u/l, urea 285 mg/dL, creatinina 6,54

mg/dl, sodio: 154 mmol/l, potasio: 3,74 mmol/l, cloro: 120 mmol/l, calcio total: 7,8 mg/dl, AST 64

u/l, GGT: 88 u/l, bilirrubina total: 7,92 mg/dl, bilirrubina directa: 6,87 mg/dl, fosfatasa alcalina: 159

u/l, ácido úrico: 10,8 mg, proteínas totales 6,7 g/dl, albúmina 1,8 g/dl, globulina 4,9 g/dl, TTP 27 s,

TP 15 s.

- Gasometría arterial: pH 7,16, PCO

41,7 mmHg, PO

96,8 mmHg, HCO

14,7 mol/l, BE -13

mol/l, SO

95 %, ácido láctico 1,1 mmol/l.

- Serología: Ag HBs: no reactivo, sífilis no reactiva, VIH no reactivo, anticuerpos Hepatitis C

no reactivo.

- TAC de tórax mostró derrame pleural bilateral, broncograma aéreo izquierdo.

- Frotis de sangre periférica: anisocitosis de glóbulos rojos, glóbulos blancos aumentados,

presencia de células inmaduras grandes con escasa relación núcleo citoplasma con 2 o 3 nucléolos y

algunos nucléolos monocitoides en 90 %, plaquetas disminuidas.

En el medulograma se observó médula ósea hipercelular, monomorfa (Figuras 1 y 2), tres series

ausentes. Se encontró infiltración por células inmaduras grandes con relación núcleo/citoplasma

disminuidos y nucléolos (1 a 2). También, se observaron blastos de tipo mieloides 90 %, por lo que

se diagnosticó médula ósea compatible con leucemia mieloide aguda infiltrada 90 %.

Figura 1. a) Frotis de médula ósea, Obj. 10x, Tinción de Wright. b) Biopsia de médula ósea.

Se observó tejido óseo fragmentado y diminuto con un solo espacio medular con artefacto de

proceso, pero no fue valorable para diagnóstico.

Citogenética de médula ósea: se receptó muestra de médula ósea en tubo con heparina, que fue

tomada y enviada desde el Hospital Oncológico Dr. Julio Villacreses Colmont. Se trabajó sobre

cultivo de 48 (PHA-M) horas en la que se analizaron 20 metafases mediante Bandas GTG (Figura 2).

A través de las técnicas de citogenética convencional no se reconocieron alteraciones numéricas ni

estructurales sobre las metafases investigadas.

Citometría de flujo: en la muestra de aspirado medular se detectó infiltración por células dendríticas

plasmocitoides aberrantes, la población patológica no expresó MPO, pero si HLADR muy fuerte y

homogéneo, lo cual descartó la línea neutrófilo tipo promielocito. No expresó CD64 ni marcadores

asociados a línea monocitoide (en cualquier estadío). La población patológica expresó además CD4,

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CD36-/+, CD117, CD7 y CD22, no así CD56 ni NG2, que suelen ser positivos en los típicos casos

de leucemia dendrítica plasmocitoide7.

En la Figura 3 se observan los fenotipos inmunológicos de las células patológicas.

cyCD3-. CD45+, CyMPO-, cyCD79a-, CD34-, CD19-, CD7+, smCD3-, HLADR++ homogéneo,

CD16-, CD13+, CD117+, CD11b-, CD10-. CD64-, CD14-, IREM 2-, CD36-/+, CD105-, CD33++,

CD71+dim, NuTdT-, CD56-, CD15-, NG2-, CD22+, CD203c-, CD123+, CD4+, CD61-, CD41-,

CD25-, CD42b-, CD9-, CD26-, CD2-, CD38+.

De los resultados de las pruebas se pudo identificar fenotipo compatible con leucemia/linfoma

blástico de célula dendrítica plasmocitoide.

Figura 2. Cariotipo para la identificación de re-arreglos cromosómicos.

Figura 3. Marcadores inmunológicos por citometría de flujo.

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Figura 3 (Cont.). Marcadores inmunológicos por citometría de flujo.

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Tratamiento

Se inició un régimen de quimioterapia esquema 7+3, basado en citarabina 338 mg + NaCl 0,9 %

500 cc en infusión intravenosa continua de 24 horas e Idarrubicina 20 mg + NaCl 0,9 % 250 ml pasar

IV en 2 horas. Recibió terapia de sustitución renal por 5 sesiones. El paciente pasó a estado crítico

pese a tratamiento oncohematológico; no se lograron los resultados esperados. Intercurre con mayor

inestabilidad hemodinámica utilizando triple esquema de vasopresor en contexto de choque séptico

de foco pulmonar. Sin embargo, en base a sus comorbilidades presentó fallo multiorgánico, tuvo paro

cardíaco, se realizó reanimación cardiopulmonar avanzada de alta calidad, sin obtener retorno de la

circulación espontánea, se declaró su fallecimiento.

Discusión

Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, la leucemia de células dendríticas

o neoplasia plasmocitoide blástica de células dendríticas es una de las leucemias mieloides agudas,

que en el 2016 se catalogó como una entidad independiente

7-10

Esta neoplasia se manifiesta principalmente con lesiones cutáneas de tamaño, forma y color

variable, como nódulos, tumoraciones y placas, sobre todo en extremidades, tronco y cara. Puede

haber afectación a órganos, linfadenopatias e infiltración a medula ósea

En el paciente de este estudio se caracterizó por la presencia de citopenias severas con marcada

disminución de la inmunidad celular e inmunológica, lo que lo conllevó a desarrollar falla

multiorgánica por sepsis.

El resultado final va a depender del tratamiento, la respuesta del organismo a ese tratamiento y de

la etapa de la enfermedad en que se inicie. La quimioterapia intratecal está incluida en los protocolos

terapéuticos utilizados para las leucemias linfoblásticas agudas.

Algunos autores recomiendan consolidar en primera remisión con trasplante alogénico de médula

ósea, siempre que sean pacientes aptos para dicho tratamiento. En estos casos se han reportados

tiempos de sobrevida mayores que los esperados al tratar solo con quimioterapia

. Por otra parte, en

la actualidad no existe un esquema de quimioterapia que obtenga buenos resultados

5-9

Es necesario resaltar que es el primer caso descrito en el Hospital Oncológico Dr. Julio Villacreses

Colmont, esto coincide con lo descrito en la literatura, pues son pocos los casos reportados de esta

rara patología oncohematológica.

Conclusiones

Se concluyó que esta neoplasia oncohematológica es muy infrecuente y agresiva con pocas

expectativas de vida y que los protocolos terapéuticos que mejoren la sobrevida son escasos.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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